今天有空，作為一名有著30年經驗的影像科老司機，想和臨床的小夥伴嘮一嘮咱們之間不得不說的故事，給你拿一個小板凳，請坐下聽我說：
我們聽到你們太多的抱怨，為什麼影像科的診斷報告裡經常寫著“可能性大”之類的模糊語言？也有的小夥伴說，我最煩看到影像科報告裡寫的“請結合臨床”。但是，你們肯定也知道影像科小夥伴的吐槽，你們開申請單時臨床病史常常只是籠統的“頭暈待查”、“腹痛待查”，甚至不著一字的，讓影像科小夥伴猜不透你們葫蘆裡賣的什麼藥。
其實大家都是同一戰壕的好基友，為了一個共同的目標——救死扶傷、治病救人，何苦互相傷害呢？那誰不是說了——本是同根生，相煎何太急？
首先說一下影像檢查方法的選擇問題，現代影像學設備多種多樣，檢查方法也千差萬別。每種設備和方法既有優勢，也有限度，就像吃飯用的刀、叉、筷、勺，各有所長，相互配合，我們要揚長避短，發揮影像學檢查的整體優勢和綜合效益。
所以你在開申請單時一定要將你的目的和要求寫清楚，避免溝通不暢造成的差錯和誤會。如果你要解決的是口渴的問題，免費給你拿十個純肉包子是無濟於事的，也許一杯白開水才是你此時的最愛。
以頭顱磁共振檢查為例，檢查方法和序列就有十幾種，平掃（T1WI、T2WI、FLAIR等）、增強掃描、擴散加權成像、灌注加權成像、磁敏感加權成像、磁共振波譜、磁共振血管成像（MRA、MRV等）、脂肪抑制等等。就像開了一個包子鋪，表面看都一樣，裡面的餡子卻各有千秋，所以你點單時可得說明白了，如果你想吃牛肉大蔥餡的，給你端上一盤白菜粉絲餡的，你肯定不爽，但我們花了辣麼長時間精心烹製的美食還不合你胃口，我們的內心也是奔潰的。
再說說看片子的事兒，如果你認為影像科讀片單純到就像幼兒園的那種看圖說話——This is an apple；That is a dog.那你就too young too naive了。影像診斷乾的是“捕風捉影”的活兒，雖然部分典型病變也可能一眼看穿、當下立判，但同病異影（同一種疾病影像表現可能千差萬別）、異病同影（不同疾病也可能在影像上產生相同的表現）一直是影像診斷永恆的挑戰，這就是我們經常寫“可能性大”的原因之一（另一個原因是我們掌握的信息不夠充分——後面會說到）。如果你們一定要求我們“一是一，二是二”，我不得不跟你們實話實說，我們還真沒這個能耐和膽量。假如一個病人問你是否能保證治好他的病，你一定要跟他講一二三四，這個有可能，那個不排除，即使是普通感冒和單純胃腸炎，你也一定不會拍胸脯打包票的。
天氣預報說今天的降水概率是10%，實際上是一個客觀而科學的判斷，如果你既逼著他報晴天，而你不幸被雨淋溼了又遷怒於預報員大人，那就是你的不對了。說到底，影像診斷實質上也是一種概率診斷。
由於影像科醫生大多不與病人面對面交流，缺乏關於病人的第一手資料，這就希望通過臨床小夥伴來轉達充分且必要的信息，消除信息不對稱現象，以便做出儘量符合客觀事實的診斷結論。如果臨床醫生惜墨如金、三緘其口，只是籠統地寫著“頭暈待查”、“腹痛待查”或乾脆不寫病史，不做體格檢查，就會給影像診斷帶來極大的困難。
以腹痛為例，腹痛的病因有：膽囊炎、膽結石、胰腺炎、胃腸炎、闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、泌尿繫結石、宮外孕破裂、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉、腹部外傷、血管栓塞……一不小心就可以寫出幾十種，如果影像科醫生連疼痛部位、疼痛性質、疼痛持續時間、起病緩急、伴隨症狀、體檢陽性結果等一無所知，或漫天撒網，或盲人摸象，造成誤診、漏診就在所難免。
事實上，我們每天看圖都看得天昏地暗，存在嚴重的視覺疲勞，這會造成注意力分散和效率下降。我們目力所及的範圍內干擾信息太多，自然會有意無意地忽略掉一些信息，就像開車在街道走過，路兩邊有店鋪幾十、上百家，而你可能只注意到其中的寥寥幾家。但是如果在你穿過街道之前，有人提醒你注意尋找某個小酒館，你就會更快地鎖定目標，不會錯過。
在摩肩接踵的舞會上，你可能會與一位十分熟悉的朋友擦肩而過而雙方都沒有察覺，但如果有人提前告訴你，今天你的這位朋友也在舞會現場，你的目光就一定會搜尋到他/她的身影。
我們每天面對成百上千張單調枯燥的圖像，我們希望更多地知道關於這個病人的相關信息以及開申請單的臨床小夥伴的認知和判斷，以便我們更快更準地抓住要害，少走彎路。如果我們手頭掌握的信息過少，我們就只能更傾向於使用“可能性大”這樣的表達。
如前所述，同病異影、異病同影是影像科醫生經常面對的狀況，所以“請結合臨床”並不是一句套話，也不是不負責任的託辭。影像診斷確實要緊密結合臨床資料而不僅僅是看圖說話，所有臨床信息如病人性別、年齡、病史、症狀、體徵、實驗室檢查結果等等都與影像診斷有密切關係，只有掌握了全面的信息，經過綜合分析與判斷，才有可能充分認識疾病的本質。請結合臨床，請結合臨床，請結合臨床，我知道你很煩，但是我還得說三遍。
最後以一首打油詩結束咱們今天的嘮嗑吧：
影像與臨床，相互來幫忙；
一對好基友，地久又天長。
----------------下面是醫生們的評論，你怎麼看---------------
啊nei：同感，最怕寫報告的時候看到申請單上啥都不寫，還得打電話找患者問清狀況，忙的時候真的是心煩。柳氮磺胺匹定：嗯，我開單子基本上把他的信息和檢查都寫完整，這樣也能得到我想要的信息。DXY：寫請結合臨床，沒辦法，以最簡單的肺炎為例，影像學表現/變化 與 臨床表現/疾病發展過程 不一定會保持一致，只能說是看到什麼影像表現寫什麼。不寫結合臨床，出了問題還得找影像科。登山的感覺：我科是不寫病史直接不給登記，讓病人拿回去寫上再來。病史寫的籠統我們就常規寫法。寫的詳細我們就會提到你想看的東西。吃瓜容易猝死：最大的誤區，本科實習的時候臨床醫生以為影像學專業的啥臨床知識都不會，其實除了專業課外內外婦兒啥的都是和臨床的一個大教室上的好嘛。水木言寺：其實最好的就是取消影像診斷，由影像技術根據臨床要求做好檢查掃描，然後由專科醫生自己解讀報告。 李同學：檢查部位寫顱腦CT，檢查目的寫腹痛3小時+，病史寫第七肋骨骨折。廖醫生：明明是外傷的病人，病史裡寫的是痛經，報告發出去後又來問有沒有肋骨骨折，這是挖啦多大的一個坑啊。原來的真實：說的很有道理，臨床醫生要善於積累臨床經驗，增強責任心，不要做輔助檢查的依賴者，臨床醫技相互配合、更好的為患者解決病痛。HN：碰到過類似全身疼及局部疼的申請單好多次，讓我們雲裡霧裡的，一個好的申請單是臨床症狀加時間，希望我們互相配合本文轉自醫學影像服務中心，作者：上海德濟醫院張俊祥
