臨床上血液中肌酐水平的檢測 是瞭解腎功能的常用方法之一。血中肌酐的來源主要包括外源性和內源性兩部分，外源性肌酐是肉類食物在體內代謝後的產物；內源性肌酐是體內肌肉組織代謝的產物。血肌酐幾乎全部經腎小球濾過進入原尿，不被腎小管重吸收。內源性肌酐每日生成量幾乎保持恆定，嚴格控制外源性肌酐的攝入時，血肌酐濃度為穩定值，因此，測定血肌酐濃度可以反映腎小球的濾過功能。腎臟的代償功能十分強大，如果兩個腎臟都正常，那麼只要一個腎臟發揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。但如果腎臟損傷程度佔到整個腎臟的一半以上時，就會引起血肌酐水平的變化。
案起
近期接到某醫院老師反饋，當天上午檢測的30個樣本中，接連出現2個肌酐結果到780左右，懷疑儀器是否存在故障。進一步瞭解情況發現，科室當天生化質控結果在控，樣本狀態正常，儀器無相關報警，樣本複測結果一致。
2例肌酐異常結果樣本的關聯結果以及臨床信息，如圖1和2所示：
圖1 16號樣本結果
圖2 19號樣本結果
破案
16號樣本（如圖1）臨床診斷為慢性腎功能不全尿毒症期。從相關結果來看，患者的UREA、CERA、P均有大幅度增高。結合腎功能衰竭的相關診斷標準[1]（如圖3）綜合分析，該患者檢測結果符合臨床表現。
圖3 慢性腎功能衰竭診斷標準
19號樣本（如圖2）臨床診斷為骨質疏鬆。雖然患者的CREA結果很高，但是其他腎臟相關檢測結果並未提示腎臟異常，懷疑是否存在藥物或者其他相關因素干擾。
進一步查看2例樣本的反應曲線，如圖4和5所示：
圖4 16號樣本CREA正常的反應曲線圖
圖5 19號樣本CREA異常的反應曲線圖（紅色標識為提示部分）
通過兩個樣本CREA結果的反應曲線比較發現，19號樣本反應曲線從加入樣本後以及加入R2試劑的瞬間，反應度較正常曲線均存在不同程度的異常升高，明顯存在干擾。把該標本同時分送到當地A和B醫院進行檢測，A醫院採用的是苦味酸法肌酐檢測試劑，CREA檢測結果正常（如圖6）；B醫院採用的是不同品牌肌氨酸氧化酶法肌酐檢測試劑，CREA檢測結果同樣提示異常。
圖6 A院苦味酸法肌酐檢測結果
通過不同廠家和方法學的CREA檢測結果分析，該樣本對部分廠家肌氨酸氧化酶法檢測試劑盒存在干擾，查詢相關資料，此類異常反應曲線的常見干擾因素在於藥物以及高免疫球蛋白樣本。
對於常見存在干擾的樣本，往往會選擇稀釋重測來降低干擾程度。將該標本CREA稀釋5倍，結果顯示為538。樣本外送檢測免疫球蛋白結果顯示IgM偏高（12.9，如圖7），其餘免疫球蛋白IgA、IgG、IgE檢測結果均正常。
圖7 19號CREA結果異常樣本的IgM結果
高免疫球蛋白檢測結果常見於多發性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥以及慢性淋巴白血病、淋巴瘤等疾病。19號樣本臨床診斷為骨質疏鬆，結合患者高齡因素，查閱相關資料後，關聯到一種臨床表現易與骨質疏鬆和類風溼疾病的骨痛表現混淆的多發性骨髓瘤（MM）。多發性骨髓瘤常見症狀包括骨髓相關器官功能損傷表現，CRAB症狀（即血鈣增高（calcium leevation），腎功能損害（renal insufficiency）,貧血（anemia），骨病（bone disease））[2]。MM患者因為其首發症狀和體徵多樣性，根據不同醫院的統計資料分析，首診誤診率高達54-100%[3]。
該患者的血常規檢測結果出現輕度貧血，淋巴細胞異常升高；X線檢查提示骨量減少，骨質疏鬆；MRI結果提示部分錐體T1W1、T2W1上呈低信號，STIR序列上呈高信號，存在急性壓縮性骨折。檢驗科主任和臨床醫生溝通後，臨床醫生加做蛋白電泳和骨髓細胞學推片檢查，最終確診MM。
覆盤
在生化檢測中，難免會遇到奇奇怪怪的結果。遇到這類假性結果，也並非總是壞事。因為此類結果反過來也提示患者很可能存在某些特殊疾病。尤其是當臨床診斷還不明確時，就更具價值了。這也算得上“
因禍得福”了。就如同上述案例中，兩個肌酐檢測結果大致相同的患者，最終臨床診斷截然不同。在檢驗工作過程中，對每一份結果尤其是異常結果，務必要結合患者關聯檢測結果綜合分析，查看儀器上樣本的反應曲線，必要時查詢病例並與臨床醫生多加溝通，才會有新的收穫與發現，給臨床提供更加準確的信息。
後記
此類異常結果，還可能是由於試劑中部分活性劑導致蛋白沉澱，使反應曲線出現異常。M蛋白（IgA，IgG，IgM，IgE等）可能會干擾血清膽紅素檢測結果，但是在本例患者檢測過程中未有干擾，可能是不同類型的M蛋白物理化學性質不一樣及檢測試劑成分的差異，受干擾的方法和項目也不一樣。
受M蛋白乾擾的方法包括比色法、濁度法和免疫分析法，干擾原因可能是一些反應需要在特定的PH（強酸或者強鹼）範圍內進行或者需要重金屬等參與反應；亦或是改變溶液濃度，讓蛋白質析出或者變性；亦或是與試劑特定組分結合干擾原本的檢測。
受M蛋白影響的項目包括：
生化檢測：常見有葡萄糖-氧化酶法（Glu-O），無機磷（P），高密度脂蛋白（HDL-C），鐵（Fe），C反應蛋白（CRP），肌酐酶法（Crea-S），總蛋白（TP），前白蛋白（PA），尿酸（UA），鈣離子（Ca），氯離子（Cl）等（不同廠家試劑受到干擾項目不同）；
免疫檢測：從試劑檢測原理分析，化學發光項目都存在受到干擾的可能性（各個廠家抗干擾能力依加入的阻斷劑不同而不同）。文獻曾報道一名患者的TSH出現了假性低值[4]。
對於高M蛋白樣本的幾個處理技巧：
1. 稀釋重測：目前大部分儀器都支持自動稀釋重測。從原理來說，稀釋重測會降低干擾程度，但是稀釋重測並非對所有樣本都適用。另外需要注意，稀釋倍數的選擇，不易過高和過低；
2. 幹化學法檢測：因為幹化學法中使用的乾片試劑採用多塗層薄膜乾片技術，樣本穿過擴散層到達反應層抗原可以截留大分子干擾物質。因此，幹化學法理論上可以降低部分包括單克隆免疫球蛋白在內的干擾；
3. 更換試劑：更換檢測方法或者品牌試劑。不過每個廠家受干擾因素不同，難以一一驗證。
參考文獻
[1] 葛均波, 徐永健，王辰. 內科學(第九版)[M]. 人民衛生出版社, 2018.
[2] 中國多發性骨髓瘤診治指南（2017年修訂）. 中華內科雜誌, 2017年11月第56卷第11 期.
[3] 李 守 靜 ，李 宏 然 ，趙 相 印 ，等. 多發性骨髓瘤診斷的探討[J]．中華腫瘤雜誌 ，1995，17(1).
[4] Imperiali M, Jelmini P, Ferraro B, et al. Interference in yroidstimulating hormone determination[J]. Eur J Clin Invest, 2010, 40( 8) : 756-58.
來源：邁瑞客戶服務中心
