【案例詳情】
左某、蔣某夫婦二人系某鄉鎮的農民，育有一女左小雨（化名，下同）。因左某、蔣某夫婦二人以到市區打工謀生，便將未滿兩歲的女兒左小雨送入當地某幼兒園就讀，並在幼兒園處為女兒購買了一份學生平安綜合保障險，保險有效期為2012年5月1日至2012年10月31日。
2012年7月，左小雨不幸患上手足口病，在當地人民醫院住院治療3天后因醫治無效死亡。悲痛之餘，左某、蔣某夫婦想起曾為女兒購買過一份保險，因此他們據該保單向為女兒承保的某人壽保險公司支公司進行索賠。經多次索賠未果後，左某、蔣某二人將某人壽保險公司支公司訴至人民法院，請求法院判令該保險公司向其支付女兒的身故保險金15000元和醫療保險金6647.9元。
該保險公司辯稱，保險條款中載明被保險人因在90天等待期後（含90天）患疾病在被告認可的醫院住院治療，就其符合本附加合同簽發地社會基本醫療保險支付範圍的住院費用，在扣除100元后的免賠額後按照累進比例給付住院醫療保險金。左小雨家長在簽訂保險合同時，保險公司的工作人員已將該免責條款經閱讀確認。保險合同2012年5月1日生效，死者因重症手足口病於2012年7月1日至3日入院治療無效死亡，未超過疾病身故90日等待期和疾病住院醫療90日的等待期，因此保險公司據此拒賠。
【法律分析】
因本案件發生在《中華人民共和國民法典》頒佈之前，以下分析基於《民法典》頒佈之前的相關法律規定。
根據《中華人民共和國合同法》第四十條規定：格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。
第四十一條規定：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當採用非格式條款。
《中華人民共和國保險法》第十七條規定：訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
本案中，因被告某人壽保險公司支公司沒有證據證實其已經向左某、蔣某夫婦對格式條款作出足夠的應有的提示，即沒有盡到了足夠的提示和明確說明義務，被告提出 “保險條款中載明被保險人因在90天等待期後（含90天）患疾病在被告認可的醫院住院治療，就其符合本附加合同簽發地社會基本醫療保險支付範圍的住院費用，在扣除100元后的免賠額後按照累進比例給付住院醫療保險金。”的理由不成立。
最終，法院判決該保險公司賠付左某、蔣某夫婦相應保金，該夫婦及時拿到了賠償。
【案例啟示】
《國務院辦公廳關於加強金融消費者權益保護工作的指導意見》要求保障金融消費者公平交易權。金融機構不得設置違反公平原則的交易條件，在格式合同中不得加重金融消費者責任、限制或者排除金融消費者合法權利，不得限制金融消費者尋求法律救濟途徑，不得減輕、免除本機構損害金融消費者合法權益應當承擔的民事責任。本案中保險公司在格式合同中的免責條款卻沒有作出足夠的應有的提示，對消費者極為不利。消費者在簽署保險合同時，應仔細核對保險條款，確保自身合法權益不受侵犯。
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