近年來，我國產科在母體醫學、胎兒醫學及普通產科方面取得了巨大進步，孕產婦病死率呈明顯下降趨勢，但產後出血（PPH）仍然是目前導致我國孕產婦死亡的首位原因，而且因產後出血導致的孕產婦死亡大多數是可避免的，值得我們深思［1］。
產後出血定義改變
雖然近年來，我國孕產婦死亡率已經大幅降低，但是與發達國家相比，我國孕產婦死亡率仍較高，進一步提高我國產後出血的臨床救治水平依然任重而道遠。
國內外相繼出臺了眾多關於產後出血診治的指南和共識，但多數指南的可操作性仍存在較大困難，且各指南之間存在一定的分歧。
美國婦產科醫師學會（American college of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發佈了最新的 2017 版 《產後出血實踐公告》［2］，以替代2006 年發表的版本［3］。
該《產後出血實踐公告》重新定義了 PPH ，即產後 24 小時內，累計出血量≥1000 ml，或者出血後伴有低血容量的臨床表現。不再使用既往陰道分娩出血量>500 ml 或剖宮產出血量>1,000 ml 的定義。雖然減少了被診斷為 PPH的產婦人數，但是 ACOG 仍然強調，陰道分娩後出血量超過 500 ml 應該被視為一個警惕信號並引起高度重視。晚期產後出血的定義、診斷和治療並無特殊改變。ACOG 還指出：由於在急性 PPH 時，血紅蛋白和血細胞比容的改變有滯後性，因此，急性出血時血紅蛋白及血細胞比容不能反應真實狀態。
另外，往往當出血量已經較大的時候，才會表現出低血容量相關的臨床症狀，主要是心動過速和低血壓，這時估計失血量已經達到甚至超過全身血容量的25 ％，即約 1,500 ml 及以上。因此，在出現生命體徵異常之前早期識別PPH，對於改善臨床結局至關重要［4］。
我國 2014 年產後出血指南仍採用陰道分娩出血量 ≥500 ml、剖宮產出血量≥1,000 ml 的 PPH 定義，而且考慮到估計出血量的不準確，尤其是臨床醫生往往低估出血量，以及早期識別和處理 PPH 的重要性，我國指南推薦在出血量≥400 ml 時即開始處理。這比 ACOG 的建議要更加積極，也是考慮了我國因 PPH 導致的孕產婦死亡率仍然很高的現狀［4］。
積極管理第三產程是預防
產後出血的主要措施
縱觀眾多指南，大量循證醫學證據表明積極處理第三產程是預防產後出血的重要措施，能夠顯著降低產後出血的發生率。
在此基礎上，各指南均推薦常規積極處理第三產程。傳統的積極處理第三產程包括預防性使用宮縮劑、延遲斷臍、控制性牽拉臍帶和按摩子宮等措施，但是高質量的研究證據表明，僅有預防性使用宮縮劑才能確切降低產後出血的發生率，其餘措施對降低產後出血量並無顯著效果。因此，中國、英國、法國等許多最新的指南僅僅推薦常規預防性使用宮縮劑來積極處理第三產程以預防產後出血［5］。
縮宮素之外的宮縮劑的療效和
安全性研究
對於產後出血管理，伯明翰大學臨床醫學家、Cochrane 妊娠分娩組評論創始人 Ioannis Gallos 博士從臨床數據層面上表明瞭自己的觀點。
“產後大出血是一種嚴重的併發症，是孕產婦死亡的最常見原因，是由於女性在分娩後缺乏有效的宮縮或胎盤滯留宮內導致的出血過多。”
“目前，為了預防產後出血，世界各地的標準方案是在第三產程給產婦使用一種名為縮宮素的藥物 ，可以幫助子宮縮復，刺激宮縮，娩出胎盤。”
“同時有許多其他子宮收縮劑以及這些藥物間的不同組合的使用，對預防產後出血可能更有效，副作用更小。”
“通過一項網絡薈萃分析，我們可以對這些宮縮劑進行比較，提供每種宮縮劑有效性和副作用的排名。”
“我們的研究非常重要，因為它強調哪些藥物可能比縮宮素更有效，我們希望這可以影響到全球現有的建議［6］”。
該項網絡薈萃分析由 140 項隨機試驗組成，共統計了 88,947 名女性的相關數據。研究評估了縮宮素，米索前列醇，麥角新鹼，卡貝縮宮素等藥物。目的是比較其預防產後出血的有效性和副作用。
研究結果表明：對於預防 PPH ≥ 1000ml，排名前三的最佳藥物（組合）依次是麥角新鹼加縮宮素，卡貝縮宮素和米索前列醇加縮宮素；對於預防PPH ≥5 00 ml，則依次是麥角新鹼加縮宮素，卡貝縮宮素和米索前列醇加縮宮素。同時，卡貝縮宮素的副作用最小（嘔吐，高血壓和發燒發生率更低）。
我國產後出血診治的現狀
相比於國外，我國從各級衛生行政主管部門到各級醫院也有相應的流程，但由於起步較晚，各地在執行過程中缺少統一的規範及管理。一些醫院和科室更缺乏對嚴重產後出血事件的評審及總結。
中華醫學會婦產科學分會產科學組在 2009 年制定並發表了“產後出血預防與處理指南（草案）” [7]， 2014 年制定並發表了“產後出血預防與處理指南（2014）”[8]。該指南詳細提出了產後出血的處理流程，提出了三級急救處理原則，包括預警線、處理線和危重線。雖然我國指南不斷對流程進行更新和優化，但產後出血所致孕產婦死亡率仍然居高不下。
在對眾多的國內外指南共識進行深入調查研究後，結合我國當前產後出血診治管理的現狀，美國的相關共識值得我們思考。我國指南在針對高危患者的識別預防以及針對產後出血的處理等方面做得較好，但是，在應對產後出血的準備工作方面，在對出血量的精確估計、大量輸血方案方面，以及在對每次產後出血事件的總結和評審制度等方面做得還不夠。
究其原因，一是臨床醫師處理產後出血的能力還需要提高；二是婦幼保健機構的管理層應重視對醫務人員的培訓和演練， 且應建立多學科評審會、事後總結會及相應的評審制度等。
應由國家各級衛生行政主管部門與學術團體制定相關流程，督促各婦幼保健機構在臨床實踐中嚴格執行，規範討論及評審制度，並不斷演練及實施。同時，應體現對醫師的支持及人文關懷。目前一些主要城市的多數大型醫院在這些方面做得較好，但一些小型醫院，以及較小城市或較邊遠地區的縣級醫院做得還不夠。除了常規的轉診制度外，各醫療機構自身應重視起來，對本機構不具備處理能力的高危患者，如對兇險性前置胎盤、罕見血型、血源不足等情況如何妥善處理，應該制定詳細的流程。發生嚴重出血事件後，應有相應的評審及總結制度[9]。
[1] 楊慧霞.中國產科發展的現狀與展望[J].中華醫學信息導報，2015,30(6)：13。
[2] Committee on Practice Bulletins．Obstetrics．Practice Bulletin No．183：Postpartum Hemorrhage[J]．Obstet Gynecol，2017，130(4)：168-186．
[3] American college 0f Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin No．76．Postpartum hemorrhage[J] 0bstet Gynecol，2006.
[4] 陳錳，劉興會. 2017年美國婦產科醫師學會《產後出血實踐公告》解讀[J].實用婦產科雜誌，2018，34（1）：19-21
[5] 劉興會，陳錳.全球產後出血指南異同[J].中國實用婦科與產科雜誌，2017，33（6）：556-559.
[6] source:https://www.birmingham.ac.uk/news/latest/2018/04/childbirth-bleeding-drugs-cochrane-review.aspx
[7] 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 產後出血預防與處理指南 (草案)[J].中華婦產科雜誌, 2009, 44(7):554-557. DOI:
10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2009.07.019.
[8] 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 產後出血預防與處理指南 (2014)[J]. 中華婦產科雜誌,2014,49(9):641-646. DOI: 10.
3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.09.001.
[9] 劉興會，楊慧霞.重視產後出血診治過程的管理及評審[J].中華國產醫學雜誌，2016，19（4）：252-253.
