最近遇到了一位患者，也是我的一位老朋友。
他是一個非常了不起的明星病人，肝移植術後18年了。每次我與終末期肝病的患者進行肝移植術前談話時都會拿他舉例，來證明肝移植是一個非常成熟有效的技術。
確實是這樣，當移植醫生看到自己的辛勤付出躍然於生活之間時那種成功的欣慰會讓你信心百倍。
但是就是這樣的一個明星患者最近又再次入院了，因為他在肝移植術後10年左右的時候覺得身體各方面都很好，與正常人沒有任何差別，自己又聽別人說抗排異藥物有很多副反應，於是私自把所有的抗排異藥物全部停用了。
停用後早期發現肝功能也確實沒有什麼異常，於是自己更加不注意監測和隨訪，結果此次因為發熱、黃疸入院，做了相關的檢查，考慮是發生了慢性排斥反應導致的膽道併發症，令人感到十分惋惜。
那麼肝移植術後能不能停用抗排異藥物呢？今天我們就聊聊肝移植術後排斥反應。
肝移植術後為什麼要吃抗排異藥物？
肝移植是目前公認的治療各種終末期肝病（急性肝衰竭、肝硬化、肝臟腫瘤等）最有效的方法。
一般常說的肝移植屬於同種異體移植，就是一個種屬（人）之間的不同個體之間的移植，人類的免疫系統對來自異體的抗原，主要是組織相容性複合體（ major histocompatibility complex，MHC）會產生特異性免疫應答，就會造成排斥反應（ transplant rejection）的發生。
移植排斥反應的本質是受體免疫系統與供體移植物相互作用而產生的特異性免疫應答，適應性免疫應答（ adaptive immunity response）和固有免疫應答（ innate immunity response）均參與了移植排斥反應。
排斥反應是影響肝移植術後移植肝和患者長期存活的重要原因。
儘管肝臟是人體內具有一定程度天然免疫耐受性的免疫特惠器官，肝移植的配型要求很低，只要血型相同或者符合輸血原則即可進行移植，但是還是需要使用抗排異藥物來預防排斥反應的發生。
移植術後排斥反應有哪幾類？
排斥反應可分為三種
超急性排斥反應： 發生在移植後數分鐘至數天，主要有體內預存抗體介導。
急性排斥反應：是由T細胞介導的，總是伴隨著獲得性抗體應答的過程，可以發生在移植後的任何時間尤其是移植後的最初數週至數月。
一般會有10-40%的患者會發生急性排斥反應。
慢性排斥反應：是遠期移植物丟失和纖維化的最常見原因，發生在移植後數月至數年。
慢性排斥反應，常被稱為“膽管細胞減少性排斥反應”，以膽管缺血性損傷和減少為特徵，只在不到5%的患者中發生。
抗排異藥物有哪些副反應？
免疫抑制治療是預防和治療排斥反應發生的主要方法。
一般來說免疫抑制藥物需要終生服用。尤其當發生急性排斥反應時，還需要加大免疫抑制藥物用量或調整免疫抑制治療方案以逆轉排斥反應。
因為抗排異藥物會抑制機體正常的免疫功能，因此增加了感染和腫瘤的發生風險，另外還會有如下副反應：
腎毒性：如最常用的他克莫司、環孢素類藥物最顯著的副反應就是腎功能損傷，很多患者會出現血肌酐升高，嚴重時可能會發生腎功能衰竭。
骨髓抑制和胃腸道反應：例如嗎替麥考酚酯(MMF) 臨床上主要的副作用包括白細胞減少症和腹瀉。
心血管疾病及代謝相關併發症：如高血壓、高脂血症、糖尿病等。除了藥物影響外，很多患者在移植術後不注意控制飲食，引起高血糖、高尿酸、高血脂，增加了心血管疾病的發生。（具體可參看之前的科普文章，肝移植術後就可以高枕無憂了麼？）
肝移植術後能停抗排異藥物麼？
從專業角度來說，移植免疫耐受（ immune tolerance）是徹底克服移植排斥反應的最理想狀態，通俗點就是移植術後不用再吃抗排異藥物，受體對移植物完全耐受，而不發生排斥反應。
有國外的研究顯示，有小部分患者在肝移植術後成功實現了停用免疫抑制藥物，停藥 1 年以上且肝功能、肝臟組織活檢結果均正常，這與很多因素有關，具體機制還沒有搞清楚。
對於移植術後的免疫抑制方案選擇，我們推薦個體化治療。對於特定選擇的移植患者，可以通過免疫誘導、同時結合患者的臨床特徵、疾病類型、免疫分型等因素來誘導完全的免疫耐受。
但是，我們需要知道的是：完全的免疫耐受只適用於“幸運”的一小部分人（<20%），不是所有的肝移植患者都適合停用抗排異藥物的，尤其在沒有密切監測肝功能和肝臟組織活檢的前提下。
停用抗排異藥物會增加發生排斥反應的風險，目前還不清楚究竟哪些患者適合停用免疫抑制劑，而且臨床上觀察到許多致命的排斥反應發生於無醫學監督情況下停用抗排異藥物的患者，這其中包括很多肝移植術後多年的患者，就像文中開頭提到的那位肝移植術後18年的患者那樣。
因此，對於那些好不容易從鬼門關回來的肝移植老朋友們，請不要私自停用所有的抗排異藥物，儘管停用短期內似乎沒什麼危害，但是在較長時間內就會造成移植物不可逆的損失。
行百里者半九十，請珍惜來之不易的生命禮物！
