青梅煮酒論英雄
這一典故是《三國演義》中“衣帶詔”事件的組成部分，曹操是一個寧可殺錯不可放過的人，聽聞劉備是中山靖王之後，便動了試探劉備的心思，於是曹操假借青梅已熟，可以煮酒飲用便擺宴邀請劉備前來。就本質而言，是官渡之戰前各政治勢力戰前選隊站活動。
小蕾醫生昨晚追劇時，看到這個片段時，覺得與我們治療痛風的鬥智鬥勇的過程很相似。“青梅”口感“酸”澀——血尿酸；“酒”——高嘌呤飲食；論“英雄”——針對痛風性關節炎這一“英雄”我們將如何治療它。為什麼小蕾醫生稱痛風性關節炎為“英雄”呢？因為每次小蕾醫生出風溼免疫科專家診時，總會有患者高高舉起他的紅腫的腳，像不像英雄？
第一論：痛風屬於哪個科的疾病？——從發病機制論起。
gout的發病機制
痛風是體內嘌呤代謝紊亂，血尿酸增多所致的一種代謝性風溼病。高尿酸血癥導致尿酸鹽結晶沉積於關節內及關節外組織，從而形成痛風性關節炎。由此可見由於診斷本病的切入點不同，高尿酸血癥是“因”屬於內分泌科，尿酸沉積在骨形成關節炎是“果”屬於風溼科。因此不要猶豫，兩個科室均可。
gout
在此註明：痛風的病因和具體發病機制尚不十分清楚，比較肯定的是痛風與高尿酸血癥密切相關。同時還有糾正一個誤區：高尿酸血癥不一定能引起痛風，臨床上僅有5~15%發展成為痛風。
大部分患者由於尿酸排洩障礙，約10%因尿酸生成過多導致，還有因嘌呤代謝相關酶缺陷而導致代謝障礙，這些病因導致的稱為原發性痛風。
某些遺傳性疾病，如Lesch-Nyhan綜合徵、I型糖原貯積病等可導致尿酸代謝異常；血液病及惡性腫瘤化療或放療後，尿酸生成過多；慢性腎臟病，因腎小管分泌尿酸減少而使尿酸增高；藥物，如呋塞米、吡嗪酰胺、阿司匹林等抑制尿酸排洩而導致高尿酸血癥。這些導致的稱為繼發性痛風。
第二論：飲食護理須貫穿gout始終
血尿酸始終受飲食影響，尿酸代謝障礙及炎症風暴，如環無端地引起痛風各個時期的發生，因此嚴格控制飲食是必不可少的，決定著患者病情的發展及預後。
gout分期
- 無症狀性高尿酸血癥：
指血清尿酸鹽濃度升高但無痛風的表現。大多數高尿酸血癥患者渴終身無症狀，但向急性痛風轉變的風險隨血清尿酸鹽濃度增加而增高。
無症狀高尿酸血癥期
- 急性痛風性關節炎期：
典型發作起病急驟，多因午夜足痛驚醒，疼痛與24~48小時達到高峰，如刀割樣或咬噬樣。關節及周圍軟組織出現明顯紅、腫、熱、痛。60~70%首發於第一蹠趾關節，其次為足背、踝、膝、腕和肘關節等。多數無全身症狀，少數可伴有發熱、白細胞升高、血沉增快等。痛風發作可持續疏通或數週內而自行緩解。
急性痛風性關節炎
- 痛風間歇期
痛風急性發作緩解後，一般無明顯後遺症狀，有時僅有發作部位皮膚脫屑、瘙癢，稱為無症狀間歇期。大多數患者在初次發作後6個月~2年內會出現第2次發作。未治療的患者痛風發作頻率逐漸增高，並且以後發作不太急驟，持續時間更長，為多關節性，緩解更慢。
痛風間歇期
- 慢性痛風石痛風
尿酸鹽反覆沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，形成痛風石。痛風石多在起病10年後出現，是病程進入慢性的標誌，可見於關節內、關節周圍、皮下組織及內臟器官等。典型部位在耳廓，也常見於足趾、手指、腕、踝、肘等關節周圍，隆起於皮下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰後排出白色粉末狀或糊狀物，經久不愈，但較少繼發感染。當痛風石發生與關節內，可造成關節軟骨及骨質侵蝕破壞、反應性增生，關節周圍組織纖維化，出現持續關節疼痛、腫脹、強直、畸形，甚至骨折，稱為慢性痛風石性關節炎。
慢性痛風石痛風
- 腎臟改變
痛風患者腎臟病理檢查幾乎均有損害，臨床上大約1/3患者出現腎臟症狀，可見於痛風病程的任何時期。
尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石、急性尿酸性腎病
腎臟病變
gout食譜
總結：飲食護理
1，保持理想體重：
肥胖是痛風性關節炎發病的一個非常重要的誘發因素, 又是痛風發展的促進因素。肥胖者的血尿酸水平通常高於正常人, 若痛風伴有肥胖還可影響藥物效果, 降低藥物敏感性。肥胖者應當減肥、控制總熱量、限制脂肪攝入及堅持參加體育鍛煉。
2，限制高嘌呤食物:
高嘌呤食物指每100克含嘌呤100~1000毫克, 對痛風性關節炎患者均屬禁食食品;中等嘌呤食物指可從其中選用一份動物性食品和一份蔬菜, 但食用量不宜過多;低嘌呤食物指這類食物每100G含嘌呤小於50MG, 痛風性關節炎患者可隨意選食, 不必嚴格控制。這是因為限制嘌呤類食物的攝取, 以減少外源性的核蛋白, 降低血清尿酸水平, 對於防止或減輕痛風性關節炎急性發作, 減輕尿酸鹽在體內的沉積, 預防尿酸結石形成具有重要意義。
3，應多食鹼性食物:
鼓勵進食鹼性食物, 如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類等, 水果如柑橘等稱為鹼性食物。增加鹼性食物攝取, 可以降低血清和尿酸的酸度, 甚至使尿液呈鹼性, 從而增加尿酸在尿中的可溶性。
4，多吃高鉀質食物:
如香蕉、西蘭花、西芹、雌性紅蘿蔔等。鉀質可減少尿酸沉澱, 有助將尿酸排出體外。,
5，必須限制飲酒或禁酒:
特別是啤酒。酒精容易使體內乳酸堆積, 對尿酸排出有抑制作用, 易誘發痛風性關節炎。
6，碳水化合物能夠促成尿酸排出:
患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、麵食等, 每餐以饅頭、麵條、玉米為主, 以利尿酸排出。碳水化合物應占總能量的55%~65%。
7，少吃火鍋:
火鍋中的肉類、海鮮和蔬菜等混合涮食, 由於嘌呤具有很高的親水性, 湯汁內含有極高的嘌呤, 亦應少吃;調查證明:涮1次火鍋比1頓正餐攝取嘌呤高十倍, 乃至數十倍。
8，辛辣、安慰的食品也不宜多吃。
少用強烈刺激的調味品或香料。
9，大量飲水:
痛風性關節炎患者一定要多喝水, 可以增加尿酸溶解, 利於尿酸排出。普通人每天喝水2000ml以上能有效預防痛風性關節炎, 伴腎結石者日飲水量最好達到3000ml以上。儘量均勻飲水, 每小時1杯。
10， 少吃鹽:
每天應該限制在2~5克。
11，蛋白質:
可根據體重, 按照比例來攝取, 由於蛋白質攝入能加速痛風性關節炎患者尿酸的合成, 每日攝入不宜超過1g/kg, 蛋白質應占總能量的5%~10%, 以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等, 應該煮沸後去湯食用, 避免吃燉肉或滷肉。
12，限制脂肪攝入:
因為脂肪能阻止腎臟對尿酸的排洩, 併發高脂血症者要把脂肪攝取限制在總熱量的20%~25%, 其中飽和、單不飽和、多不飽和脂肪酸比例約為1∶1∶1。
13，大量提供B族維生素及維生素C:
這些維生素可以使組織中沉積的尿酸鹽溶解。酵母、米糠、穀類外皮胚芽、牛奶、蛋黃、瘦肉、黃綠色蔬菜等都含有豐富的B族維生素;新鮮的綠葉菜及鮮棗、獼猴桃、山楂、橘子、草莓、番茄等都含有豐富的維生素C[3]。
14，禁用能使神經系統興奮的食物。
- Urate-lowering therapy：（降尿酸治療）
（1）促尿酸排洩藥：包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮，通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收而促進尿酸排洩，適用於腎功能正常或輕度異常，無尿路結石及尿酸鹽腎病患者。
（2）抑制尿酸生成藥：別嘌醇通過抑制黃嘌呤轉化為尿酸，減少尿酸生成，是最常用的降尿酸藥物。
（3）非布司他：是一種非嘌呤氧化鎂選擇性抑制劑。
- Alkalize urine：（鹼化尿液）
碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺兼有利尿和鹼化尿液作用。碳酸氫鈉。
- Analgesia：（止痛藥）
非甾體抗炎藥用藥急性發作，通常開始使用足量，症狀緩解後減量，最常見的副作用是胃腸道症狀。
- Colchicine：（秋水仙鹼）
可抑制炎性細胞趨化，有抗炎作用。應及早使用，大部分患者可於用藥後24小時內疼痛明顯緩解。目前多不作為控制急性痛風性關節炎的一線用藥，而主要用於預防痛風急性發作。
- Protect kidney drugs：（保護腎臟藥物）
具體情況具體應用。
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參考文獻：
[1]張保美.飲食干預對痛風性關節炎患者的影響[J].北方藥學,2013,10(06):164-165.
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