因為420是診斷高尿酸血癥的臨界值，所以醫療界將4月20日定為“全民關注痛風日”。在2020年420痛風日，我就為大家分享一下，關於痛風及高尿酸血癥的診療現狀和熱點問題。
手部痛風石
痛風患者為什麼越來越年輕？
近年來，在劉醫生的痛風門診看診的年輕痛風患者越來越多。臨床大數據分析，2019年痛風科門診12146人，其中20歲以下人群佔9.7%，20~30歲人群佔13.1%。最突出的兩個特點是：痛風及高尿酸血癥患者年齡越來越向低齡化發展，痛風門診診療最小年齡為9歲，國內有公開媒體報道的5歲小患者；“一般女性痛風發病年齡相對比較高，多數是在絕經期以後才會發病”，但臨床所見，有女性18歲患痛風且並不肥胖。
除了遺傳因素和因某些疾病服用引起尿酸升高的藥物外，年輕人患痛風及高尿酸血癥的主要原因是不良生活習慣所導致。從飲食結構來看，青年人群喜好飲酒、飲用碳酸飲料；喜食高脂､高糖､高嘌呤食物，例如快餐、燒烤等，這些不良飲食習慣都會導致尿酸升高。另外，工作、生活節奏過快導致精神緊張、缺乏鍛鍊、日常飲水較少、作息不規律等也與尿酸升高密切相關。
近年來的分析發現，壓力過大成為誘發年輕人痛風的主要因素之一。對於20~30歲年輕人而言，現在加班熬夜不可避免，過度勞累可使人體自主神經調節紊亂，易致體表及內臟血管收縮，包括腎血管的收縮，從而引起尿酸排洩減少。如果長時間緊張工作，過度疲勞，就有可能誘發痛風。
城市年輕人學業、工作緊張，加上長期在桌前長時間靜坐，缺乏鍛鍊。一部分年輕人選擇聚會作為解壓的主要方式，過量攝入肉類，特別是動物內臟、海鮮，過量飲酒等;也有一部分年輕人用快餐、垃圾零食解決中餐問題，而這些食物大多是高脂、高糖、高嘌呤的食物。需要提醒的是，因為上述原因，肥胖人群也逐漸增多。肥胖不僅是痛風的風險因素，也是痛風年輕化的高危因素。
根據公開調查數據顯示，導致痛風發作人數升高的主要原因包括：缺乏運動、暴飲暴食、精神壓力、作息不規律、飲酒、縱慾等。中華醫學會風溼病學分會《中國痛風診療指南（2016）》指出：
痛風年輕化趨勢明顯
“飲酒（啤酒與白酒），大量食用肉類、海鮮（如貝類）、動物內臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運動，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規律，吸菸等均為痛風的危險因素；規律作息和鍛鍊，食用新鮮蔬菜是痛風的保護因素。紅酒是否為痛風發作的危險因素目前循證醫學證據不一致。”
青年人群中痛風及高尿酸血癥的發病率越來越高，應當引起年輕人及醫學界的重視。對於年輕患者而言，糾正和改善不良生活方式至關重要。
我國痛風患者到底多少人？
痛風是一種體內尿酸代謝紊亂，導致關節沉積尿酸結晶的一種代謝性關節病。具有多併發症、 病程長、發作劇烈等特點。且痛風目前無法治癒。
目前，我們仍然缺乏全國性的流行病學數據。現在可以查到大樣本流行病學分析來自國家風溼病數據中心（CRDC）2016年2月的數據。統計數據顯示，截至2016年2月，我國痛風患者平均年齡48.28歲，（男性47.95歲，女性53.14歲），有年輕化的趨勢；超過50%的痛風患者未肥胖或超重；男女比例為15:1。然而，發病年齡逐步趨向年輕化。
痛風患者在增多
西部痛風風溼醫院風溼MDT多學科會診中心統計了2015年至2019年收治的痛風病人數據，結果顯示：近5年來痛風患者平均初發年齡為39.5歲，40歲以下初發病者佔70.3%。值得注意的是，自2019年以來，該院專設的門診痛風患者明顯增加，2020年新冠肺炎疫情過後更是遞增10%以上，甚至20歲以下的痛風患者也越來越多，最小的痛風患者只有9歲。
根據某平臺發佈的《2017中國痛風現狀報告》指出：
“我國高尿酸血癥患者人數已達1.7億，患病率以每年13.3%的趨勢上升，成為繼高血壓、高血脂、高血糖後的‘第四高’；其中痛風患者超過8000萬人，而且正以每年9.7%的年增長率迅速增加。預計2020年，痛風人數將達到一億。現今痛風已經成為我國僅次於糖尿病的第二大代謝類疾病，是不可忽視的健康警示。”
由中華醫學會內分泌學分會發布的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》指出：
“高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%～36%，痛風為0.03%～15.3%，近年呈現明顯上升和年輕化趨勢。Meta分析顯示，中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1%，已成為繼糖尿病之後又一常見代謝性疾病。目前，我國廣大醫務工作者對高尿酸血癥與痛風尚缺乏足夠的重視，在對其診斷、治療及預防等的認知方面存在許多盲區與誤區，存在診療水平參差不齊、患者依從性差、轉歸不良等狀況。”
無論哪種數據，都表明目前痛風及高尿酸血癥的發病率逐年在升高。近2年來，國內並未有明顯的大數據統計顯示發病率及發病人群的變化，但是從各大醫院風溼免疫科、風溼血液科、痛風科等科室數據顯示，痛風就診人數在攀升，發病人數也在年輕化。
亞臨床痛風和轉移性痛風是什麼？
研究表明，尿酸水平在416~470μmol/L之間的患者，14年間僅有12%發生痛風。沒有症狀的高尿酸，我們稱為無症狀性高尿酸血癥。
根據《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》指出，痛風的診斷及高尿酸血癥的臨床分型中，有“亞臨床痛風”新的分型出現，即：“無症狀高尿酸血癥和痛風是一連續的病理過程，部分無症狀高尿酸血癥患者關節內也存在尿酸鹽晶體，甚至出現周圍組織的損傷，如骨侵蝕。”尤其建議年輕起病或有家族史的痛風患者依據24小時尿尿酸排洩量和腎臟尿酸排洩分數進行高尿酸血癥的臨床分型。
在肌骨超聲下，我們可以看到，無症狀高尿酸血癥患者關節及周圍組織可出現尿酸鹽晶體沉積甚至骨侵蝕現象。也就是說，高尿酸血癥患者沒有出現痛風症狀，但是也會出現尿酸鹽晶體沉積在關節和軟骨上。對於亞臨床痛風的治療建議是：“當血尿酸水平≥480umol/L時，採用藥物治療，秋水仙鹼連續使用3-6個月，同時鹼化尿液3-6個月，建議這部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。”這一概念提示我們要重視高尿酸血癥期，雖然長期無症狀，但是要積極檢查發現尿酸升降情況、尿酸鹽晶體沉積情況和腎臟損傷情況等多種器官是否受損，這樣能早期治療避免預防不良。
臨床顯示：部分痛風患者經過治療後，會出現“轉移性痛風”的情況：
- 一般多發生在降尿酸治療過程中，血尿酸水平明顯好轉時；
- 表現為痛風突然發作、反覆發作；
- 可累及單個及多個關節；
- 疼痛較以往輕，紅腫一般不明顯；
- 偶爾出現高熱、關節劇烈疼痛等症狀。
痛風醫生臨床上將這種情況稱為“溶晶痛”，也就是痛風患者因為長期處於高尿酸狀態，這個狀態也是身體默認狀態，當降尿酸治療開始時，身體尿酸急速下降，便會從尿酸庫就是尿酸鹽結晶出調集尿酸溶解到血液。這時候，尿酸鹽結晶在溶解過程中，形如小針的晶體開始刺激沉積部位，出現明顯的晶體性炎症反應。
一般來說，這時候的“轉移性痛風”不止發生在腳的第一蹠趾關節這些急性痛風常發的部位，更可能出現腳踝、膝關節、肘關節、手指關節等尿酸鹽沉積部位發生痛風。這時候，不少患者認為治療效果差，便會選擇放棄。
通常情況，我們不建議出現“轉移性痛風”時放棄治療。同時我們也提議，在做降尿酸治療時，為讓身體適應尿酸的變化，可以緩慢降尿酸，從小劑量開始，結合尿酸變化再逐步加量。對於用肌骨超聲發現尿酸鹽沉積的，可以同時採用針刀鏡先行清除尿酸鹽結晶。
有痛風石的更容易出現轉移性痛風
國內外新指南更新內容在哪裡？
《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》除提出“亞臨床痛風”及相關治療方案，重點推薦意見包括：
- 建議無症狀高尿酸血癥患者出現血尿酸水平≥540 µmol/L（2B）或血尿酸水平≥480 µmol/L且有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）合併症之一等情況時起始降尿酸藥物治療；
- 無合併症者，建議血尿酸控制在＜420 µmol/L；伴合併症時，建議控制在＜360 µmol/L；
- 當存在痛風發作≥2次/年、痛風石、慢性痛風、腎結石、慢性腎病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、冠心病、心力衰竭和發病年齡＜40歲時，血尿酸水平≥420µmol/L就起始降尿酸治療；
- 當痛風患者血尿酸水平≥480µmol/L就應該起始降尿酸治療。
《美國風溼病學會（ACR）痛風指南（2020）》也涉及了42項推薦和多項更新，更新內容主要包括：
- 痛風急性期在有效抗炎的基礎上，可以開始降尿酸治療，但應注意不良反應；
- 有條件反對對無症狀高尿酸血癥常規進行藥物降尿酸治療；
- 建議無限期的使用降尿酸藥物治療；
- 反對鹼化尿液；
- 正確使用秋水仙鹼進行抗炎治療；
- 反對補充維生素C；
- 限制高過糖的攝入。
中美在痛風診療指南上有所區別，其中重點圍繞在“鹼化尿液”上。中國指南指出：
“建議當高尿酸血癥與痛風患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排洩藥物時，定期監測晨尿pH值，可應用簡易尿pH儀自行監測。pH值<6.0時，建議服用枸櫞酸製劑、碳酸氫鈉鹼化尿液，使晨尿pH值維持在6.2～6.9，以降低尿酸性腎結石的發生風險和利於尿酸性腎結石的溶解。”
鹼化尿液是預防和溶解尿酸性腎結石的主要辦法，但是對於鹼化尿液的藥物使用、適應症和如何鹼化確實還需要進一步探討。
但是，從目前國內外痛風指南看，我們對於痛風有了更進一步的研究與發現，尤其在用藥上，都看重高尿酸血癥期就進行藥物治療，這樣可以避免無法治癒的痛風。
目前痛風的治療主要在於“融晶保腎抗炎降尿酸調代謝”這十二個字上：
- 清除關節及軟骨尿酸鹽結晶；
- 預防尿酸沉積損害腎臟保護腎功能；
- 控制痛風表現的包括痛風石在內的相關炎症；
- 降低尿酸值控制尿酸水平；
- 平衡痛風患者的體內代謝。
痛風併發多種疾病，多學科會診已是趨勢
痛風和高尿酸血癥該如何預防？
《中國痛風診療指南（2016）》指出：
“調整生活方式有助於痛風的預防和治療。痛風患者應遵循下述原則：（1）限酒；（2）減少高嘌呤食物的攝入；（3）防止劇烈運動或突然受涼；（4）減少富含果糖飲料的攝入；（5）大量飲水（每日2000 ml以上）；（6）控制體重；（7）增加新鮮蔬菜的攝入；（8）規律飲食和作息；（9）規律運動；（10）禁菸。”
對於痛風患者而言，早預防、早診斷、早治療是不二規則；在生活預防上，基本上痛風科醫生都會提出“管住嘴、多喝水、減減肥、邁開腿”的十二字箴言。
劉醫生認為，高尿酸血癥其實是一種現代生活方式病，90%~95%的人與食用嘌呤含量高的食物有關，如海鮮、動物內臟等。因食用嘌呤含量高的食物導致輕、中度尿酸偏高，首先不應是吃藥，而是停吃這些嘌呤含量高的食物，一段時間後，尿酸可以慢慢降到正常。大多數無症狀性高尿酸血癥患者，可以通過控制飲食、增加運動、減輕體重等非藥物手段改善自身情況，並每年複查尿酸水平。但是，因為可能出現亞臨床痛風，一旦發現自己的血尿酸超出正常水平，最好去醫院請醫生評估並決定下一步的治療方案。
控制飲食管住嘴是關鍵
按照西京醫院臨床免疫科鄭朝暉教授的分享，痛風預防分為三級：
- 痛風的三級預防：是指預防痛風併發症的發生和發展，以提高痛風患者的生活質量。對於已經出現併發症的患者，要積極的控制併發症，救治患者已經受損的器官和組織，儘量延長其壽命，以及器官功能的應用。另外現有的降尿酸藥物，只能解決2/3患者的達標用藥。我們還需要尋找一些新的藥物來為一些難治性不能達標的患者尋求新的治療策略。
- 痛風的二級預防：是指對已發生痛風的患者做到早診斷，並及時進行全面、系統、規範化的治療，以防止其病情加重及發生併發症。在治療過程中，要保持患者良好的依從性，鼓勵患者堅持治療，儘量避免不良預後的發生。
- 痛風的一級預防：是針對易發痛風的危險因素進行預防，預防對象是有痛風家族史的直系親屬，體力活動少、嗜酒、營養過剩和肥胖者，以及體檢發現血尿酸偏高的高尿酸血癥患者。對於這部分易患人群，需要改善其生活、飲食習慣、持續監測尿酸水平。其實簡單地講，就是。
我們建議，所有高尿酸血癥與痛風患者都應瞭解疾病可能出現的危害，並定期篩查與監測靶器官損害和控制相關合並症：高尿酸血癥和痛風是一種慢性、全身性疾病，可導致多個靶器官的損傷，可能影響預期壽命，應定期監測靶器官損害並及時處理相關合並症。高尿酸血癥與痛風、腎結石和慢性腎病有明確的因果關係，同時越來越多的研究發現，血尿酸升高是心腦血管疾病、糖尿病等疾病的獨立危險因素。
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