我國成人糖尿病的患病率已高達10.9%，據此估算中國至少已有超過1.1億的糖尿病患者人群。2型糖尿病常常合併動脈粥樣硬化性心血管疾病和（或）慢性腎臟疾病。心血管和腎臟終點事件，是糖尿病大血管和微血管病變的結果，是糖尿病患者最主要的致死原因。

近年一系列臨床研究證據促使2型糖尿病的治療模式，從單純控制血糖轉移到改善心血管和腎臟臨床結局。研究發現二類新藥具有明顯優越性：單用無低血糖反應且耐受性和安全性良好的同時，還能顯著改善糖尿病患者的心血管、腎臟臨床預後。

一類是胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，就是我們常說的利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽、貝那魯肽等。

另一類就是鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，就是我們常說的恩格列淨、卡格列淨、達格列淨等，簡稱“列淨類”。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑的特點及優勢

人體進食後，刺激遠端回結腸釋放胰高血糖素樣肽-1。胰高血糖素樣肽-1與胰島β細胞特異性受體結合後，促進胰島素的分泌，從而降低血糖水平。體內天然胰高血糖素樣肽-1的半衰期僅數分鐘。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑根據分子結構特點可分為兩大類：第一類是基於美洲毒蜥唾液多肽Exendin-4結構人工合成，其氨基酸序列與人胰高血糖素樣肽-1同源性較低，如艾塞那肽和利司那肽；第二類是對人胰高血糖素樣肽-1進行結構修飾，保留其生物學效應，但不易被快速降解、延長半衰期，與人胰高血糖素樣肽-1氨基酸序列同源性較高，如利拉魯肽。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑能以葡萄糖濃度依賴性方式，參與機體血糖穩態調節。因此，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑單用不會導致低血糖。近年發表的心血管結局研究結果顯示，與人胰高血糖素樣肽-1高度同源性的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑具有確鑿的心血管保護作用。

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑的的特點及優勢

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2，是分佈在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉運蛋白，負責90%的尿糖重吸收。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，能夠抑制鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾），增加尿糖排出，從而在一定程度上降低血糖。

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑的降糖作用呈現血糖水平依賴性。血糖水平較高時大量葡萄糖被過濾到尿液，此時抑制鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2的作用更為顯著；相反，血糖水平正常時抑制鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2所致的降低血糖作用輕微。因此，除非同時合用胰島素或胰島素促泌劑（如磺脲類和格列脲類藥），臨床應用中鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑極少導致低血糖。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑均具有利尿、排鈉、減輕體重、降低血壓和減輕血管炎症的作用。此外，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑能抑制食物攝入量和胃排空，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑亦能增加尿糖和尿酸排洩，降低血容量，提高射血分數，增加心臟能量底物（酮體，遊離脂肪酸）。

部分胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑藥物，能降低主要不良心血管事件風險，減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進展，這種有益作用主要體現在2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病患者身上，且不一定與糖化血紅蛋白（HbA1c）降低有關。但對此二類藥物中的各種藥物而言，這種抗動脈粥樣硬化的保護作用並非類作用，而更多表現為不同藥物各自的效應。

然而，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑對心臟泵功能的影響則呈現明顯的類作用。能顯著降低心力衰竭住院風險，無論患者有無糖尿病/心力衰竭/動脈粥樣硬化性心血管疾病，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑這種對心臟泵功能的保護與HbA1c基線水平或降低幅度無關。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑的臨床應用建議

對於2型糖尿病患者的藥物治療，應該採取綜合性的策略，包括降糖、降壓、調脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇）及應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。

其中，血糖調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度等進行綜合考慮。對2型糖尿病患者已經接受降糖藥物治療而血糖控制不佳或血糖水平過高的初診2型糖尿病患者，須在內分泌專科醫師指導下制定安全有效的血糖控制藥物治療方案。

根據已有的大規模隨機對照心血管及腎臟結局研究結果，與其它各類降糖藥物相比，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑不僅能安全有效調控血糖，無低血糖反應（除非與胰島素或胰島素促泌劑合用），耐受性好，而且在改善2型糖尿病患者的心血管及腎臟結局方面具有出色優勢。

兩類新型降糖藥的適用人群

合併動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病：降糖藥物首選胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽）或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（恩格列淨、卡格列淨、達格列淨）。

伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病高危因素的2型糖尿病：降糖藥物首選胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽）或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（達格列淨、卡格列淨、恩格列淨）。

心力衰竭[左心室射血分數（LVEF）＜40%]合併2型糖尿病：降糖藥物首選鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（達格列淨、恩格列淨、卡格列淨）。

心力衰竭（LVEF＜40%）不合並2型糖尿病：推薦鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（達格列淨）為心力衰竭基礎治療藥物之一。

慢性腎臟疾病合併2型糖尿病：降糖藥物首選胰高血糖素樣肽-1受體激動劑[度拉糖肽、司美魯肽、利拉魯肽，適用於腎小球濾過率（eGFR）≥15ml/（min·1.73m2）者]；或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑[卡格列淨、恩格列淨、達格列淨，適用於eGFR≥45ml/（min·1.73m2）者；密切隨訪下可用於eGFR≥30ml/（min·1.73m2）者]。

肥胖或超重合並2型糖尿病：降糖藥物優先考慮胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽），或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（恩格列淨、卡格列淨、達格列淨）治療。

兩類新型降糖藥使用方法

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑主要為皮下注射針劑，口服司美魯肽美國FDA剛剛批准上市。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑均為口服藥物，均為固定劑量治療。

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