“支架真的坑人吗？”那到底什么人应该放支架呢？狭窄多少才要放支架呢？
听说：影像检查上，血管狭窄＞70%就要放支架？
这种观点是片面的，容易造成过度治疗！这一回我们来说说到底哪些人要放支架！
一
心梗的患者获益最大
、
最应该装支架的是急性心梗的患者，包括“已经梗的”（心梗）和“将要梗的”（不稳定型心绞痛），这些统称为“急性冠脉综合征”。
这些患者大多数血管狭窄很严重，已经全部堵住了或者马上就要堵住了，放支架就像杀开一条血路，打通血管，是挽救生命的最佳手段，可以大大降低死亡率，是最应该放支架的。
这类患者中还有一些看上去血管堵得不那么严重的，但是斑块很不稳定，很容易破裂引起血栓聚集，所以即使血管狭窄＜70%，也要放支架。
在真正需要的时候，不要拒绝这项成熟的救命技术！为此，针对急性冠脉综合征的患者，国内外的很多大医院都开展了“胸痛中心”，应用支架手术为这些患者开通生命的绿色通道。
二
稳定性心绞痛要不要放支架？
什么叫稳定性心绞痛？
就是血管狭窄了，运动以后会有胸痛，但是一时半会儿也不会发生心梗的情况。
这种情况下，我们看看指南怎么说！根据《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》
如果血管狭窄≥90%，一定要放！
如果有严重缺血或者心功能不全的的证据，即使血管狭窄＜90%，有以下情况的，也要放！
这时就需要医生对狭窄的情况、缺血的情况和心脏的功能进行评估。
要做那些检查？
狭窄情况：冠状动脉CT造影/冠状动脉造影
缺血情况：负荷心电图/心脏放射性核素显像（SPECT）
心脏功能：心脏超声波/心脏核磁共振
有条件，可以做血流储备分数测定（FFR），太专业了，可自行Baidu一下。
以上这些情况下放支架，获益远远大于风险，能改善预后，改善生存率！
有些严重的左主干病变，或者合并糖尿病的多支病变等，冠脉搭桥（CABG）比放支架更好，具体在以后的专题再聊。
如果缺血的情况不是很严重，70%＜血管狭窄＜90%，但是经过了标准药物治疗之后，心绞痛控制欠佳，也可以放支架。
但需要注意的是：这种情况下放支架仅仅是为了改善症状，而不能改善预后、改善生存率。
心绞痛症状
2007年《新英格兰医学杂志》发表了COURAGE试验的结果：
对于稳定性缺血性心脏病患者，比较标准药物治疗和做支架的效果，结果发现5年以后死亡率是一样的，做支架的那组早期可以更好地改善症状。也就是对于这一类患者放支架不减少死亡率，但可以改善吃药效果不好的胸痛症状，改善活动耐量和生活质量。（当然，这项试验当时的器械、支架、技术都不如现在的先进。）
所以如果吃药心绞痛可以改善，你也可以选择不放支架，等胸痛症状加重或者发作频繁了再放。
小 结
前面提到的这些，都是有心绞痛症状，甚至是症状严重，危及生命的情况。但凡有确切的狭窄、缺血的证据和指征，都应该血运重建（包括支架、搭桥）！
那没有心绞痛，体检出来血管狭窄70%，要不要放支架？
有缺血、有狭窄、有症状才需要放支架！如果没有任何症状，也没有缺血，仅仅是体检查出有血管狭窄70%，你们觉得有没有必要呢？不放心的话参照前面的表格，评估缺血和心功能的情况。
三
放完支架为什么还要吃那么多药？
一旦放了支架就要吃一辈子的抗栓药啊！风险很大啊！
我们先来看看已经确诊但没有放支架的冠心病患者，和放了支架的冠心病患者都要吃些什么药？
vs
注：抗血小板药1通常是阿司匹林；抗血小板药2通常是氯吡格雷/替格瑞洛等。
仅仅多了一个药！而且也不需要终生服用，只要在放完支架后吃1年！这叫“强化抗血小板治疗”。
为什么要多吃一个药呢？因为放完支架以后在一段时间内是有风险的！
有什么风险？
- 支架是个异物，进入血管是会造成内皮损伤，而这个内皮损伤会容易形成血栓。但人体是有自我修复功能的，和所有开刀的伤口一样，这个损伤是可以修复。当内皮长满支架表面的时候，血栓就不那么容易形成了。
需要多长的一段时间？
- 以前普通支架需要三个月左右的时间，但是后来发现普通支架做完一年后，有20%或更多的支架里又有了狭窄，是因为支架刺激了血管平滑肌增生。
- 所以发明了药物支架，就是支架上涂了层可以抑制平滑肌增生的药，这样再狭窄率明显下降，然而遗憾的是：抑制平滑肌增生的同时也抑制了内皮的生长，使修复的时间变成了一年，因此我们需要“强化抗血小板治疗”至少1年的时间，来防止内皮损伤形成血栓。
- 当然，对于本来不需要放支架的人，放了支架，这些药就只能“白吃”了，这些风险就是白白增大的。而对于急性缺血的患者来说，获益是远远大于风险的。
小 结
不管是放支架还是吃药，都要评估获益和风险！
- 如果已经心梗了，放支架能够挽救你的生命，那么这些风险是值得担的！
- 如果确实有缺血的情况，可能在不久的将来出现问题，甚至危及生命，放支架可以解决这些潜在的问题，那么这些风险也是值得担的！
- 如果没有足够的指征而放了支架，反而造成风险，这是不应该的！
支架，不是恶魔，也不是天使。支架，是一个工具，这个工具用在该用的人身上，就是能救命的。
支架，是科技进步的成果，但它不是万能的，有缺点也不是十恶不赦的。
相信绝大多数医生都是根据指南去做的，也希望过度治疗的情况能够越来越少。
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