病例1：
門診上接待了一位老年男性患者，68歲，主訴說：“不能走遠路，大約從兩年前開始，發現走一段路就需要休息一會，開始時走兩站地就出現雙下肢無力、酸脹麻木，不得不蹲下來或是彎腰活動一會兒，下肢無力痠麻的症狀才得以緩解，繼續行走大約同樣長的距離，就得再次休息，循環反覆。後來症狀逐漸加重，能夠行走的距離逐漸縮短，兩站地逐漸變成一站地（大約500米），再後來走300米就要休息一下，近兩個月發展成走100米就不得不休息，嚴重影響生活質量。還伴隨雙下肢發涼，總覺得周圍有涼風向雙足及雙下腿內鑽，但用手摸小腿和足部的皮膚感覺還是溫暖的，沒有真的發涼。兩年來，腰部有酸脹不適感，但無明顯疼痛，雙下肢沒有痛感”。
病例2：
門診上還接待過一位老年女性患者，今年62歲，她的主訴是：不能走遠路，大約從3年前開始，走一段路就會出現右足及小腿痠脹無力、麻木疼痛，不得不坐下來休息，但是症狀不能在短時間內緩解，有時需要半個小時才能繼續行走，開始時能堅持行走約一站地，後來逐漸加重，現在走大約200米，就需要休息。每次行走間隔的距離不一定相等，走的快時堅持的距離就會變短。感覺右足及小腿發涼，怕冷，用手摸感到皮膚真的涼。右小腿及足的皮膚顏色變深，從右踝部到足趾尖端麻木，麻木區域呈襪套樣。腰部沒有不適及疼痛，左側肢體沒有上述症狀。
以上是兩個典型的間歇性跛行患者，但是症狀並不完全相同，需要進一步鑑別。
一般來講，間歇性跛行是腰椎管狹窄症的常見臨床症狀，但並不是所有的間歇性跛行都是腰椎管狹窄症導致的。根據其成因，間歇性跛行分為兩大類：1神經源性間歇性跛行；2血管源性間歇性跛行。
神經源性間歇性跛行代表性疾病，就是腰椎管狹窄症，是骨科的常見病，上述病例1中的患者，就是典型的腰椎管狹窄症。其發病原因十分複雜，有先天性的腰椎椎管狹窄，也有繼發性腰椎椎管狹窄。繼發性腰椎椎管狹窄由椎間盤椎體、關節退化變性或脊椎滑脫、外傷性骨折脫位、畸形性骨炎等引起。前文中描述的因脊柱運動單元退變導致的腰椎管狹窄是其中最常見的類型——退行性椎管狹窄症。
腰椎管狹窄導致間歇性跛行的原因中，不只是椎管“堵”了，這只是靜力性因素。還有動力性因素：直立行走時椎體及神經根的垂直方向壓力負荷增大，椎體椎弓之間相連的黃韌帶發生褶皺凸向椎管內，加重了狹窄程度，再加上行走時下肢肌肉的舒縮活動進一步促使椎管內相應脊神經節的神經根部血管生理性充血，繼而靜脈瘀血以及神經根受牽拉，相應部位微循環受阻而出現缺血性神經根炎，從而出現腰腿疼痛、下肢麻木、無力等症狀，當患者蹲下、坐下或平臥休息後，神經根的壓力負荷降低，消除了肌肉活動時的刺激來源，脊髓及神經根缺血狀態得以改善，因此症狀也隨之減輕、消失。再行走時，再度出現上述症狀，再休息，症狀再緩解，如此反覆、交替，形成了間歇性跛行。
血管源性間歇性跛行的代表疾病為血栓閉塞性脈管炎，簡單來講就是供應下肢血液的動脈被血栓堵塞，造成動脈管腔狹窄甚或閉塞，下肢的神經、肌肉及其他全部結構都處於缺血狀態。神經對缺血非常敏感，故行走一段後也會出現下肢疼痛麻木無力等症狀，而不能繼續行走。上述病例2中的患者就是因為下肢動脈出了問題，發生脈管炎，血管的管腔下肢，導致遠端供血不足。
兩者如何自我鑑別
1、真涼假涼。腰椎管狹窄症的患者因神經受壓，會出現感覺異常，常有感覺下肢發涼、怕冷的症狀，但是如果用手去摸小腿和足部的皮膚，並不會摸到冰涼的皮膚，往往是皮膚溫度溫暖正常，我稱之為“假涼”。血栓閉塞性脈管炎的患者，因下肢血供明顯減少，會導致下肢皮膚溫度下降，觸之發涼，稱之為“真涼”。有一定醫學經驗的患者還可觸摸血管搏動——足背動脈的搏動。神經性間歇性跛行足背動脈搏動良好，血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。
2、下肢顏色變化。腰椎管狹窄症患者下肢皮膚顏色正常；而血栓閉塞性脈管炎的下肢皮膚暗淡無光，甚至有顏色變深色素沉著。
3、麻木分佈區域不同。神經性間歇性跛行下肢可有節段性感覺障礙，呈條帶狀，從臀部向小腿及足部延伸；血管性間歇性跛行患者的麻木為襪套式感覺障礙。
4、跛行距離與腰椎姿態的關係。腰椎管狹窄症患者在直立位時，因黃韌帶褶皺，加重狹窄程度，故直立位時跛行距離最短，如果患者稍稍彎腰，比如在超市裡推著購物小推車，腰椎處於輕度前屈狀態，黃韌帶褶皺程度減輕，故椎管狹窄的程度也減輕，跛行距離也會變長，甚至是沒有明顯限制了。還表現為，跛行一段後，彎腰休息會使下肢症狀很快消失，恢復力量，還能繼續行走相同距離路程。而血管性間歇性跛行患者下肢症狀與腰椎姿態沒有任何關係，下肢症狀一旦出現，不會在短時間內恢復，多需一個小時或更久。
以上幾點是患者自我進行鑑別的簡單方法，在症狀較輕的時候，可以自行判斷。但是，如果症狀較重（只要患者自己覺得重），自己判斷不準，就不要猶豫，應儘快到醫院的骨科或是血管外科就診。就診時，可以自己根據上述要點，初步判斷為神經問題還是血管問題，然後選擇就診科室。
就診後，無論是骨科還是血管外科醫生，都會先根據症狀判斷問題的根源，提出初步臨床診斷。接下來是用影像學的方法，明確診斷尋找診斷依據。懷疑腰椎管狹窄症的患者，需進行腰椎核磁共振（MRI）檢查，全方位顯示椎管內脊髓和神經的受壓情況，為診斷提供證據，為後面的治療提供依據。
懷疑血栓閉塞性脈管炎的患者，需要行雙側下肢動脈B超，排查血管通暢程度，甚至需行下肢動脈造影，更加精確地顯示血管狹窄的位置及程度。
通則不痛，痛則不通。無論是神經通道堵了，還是血管堵了，都會產生相應的症狀。還沒有出現堵塞的朋友，請珍惜目前寶貴的健康狀態。
作者│張良
圖片 | 網絡
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