β受體阻滯劑已被證實可降低無禁忌證冠心病患者的全因死亡和心血管死亡風險。國內外權威指南一致推薦，β受體阻滯劑可作為無禁忌證的急性冠狀動脈綜合徵（ACS）、穩定性冠心病（SCAD）以及合併心力衰竭、高血壓、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一線或首選藥物。在冠心病患者中，如何應用β受體阻滯劑呢？
近日發佈的《應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病的中國專家共識》提出了“BETA”原則，就不同患者人群使用β受體阻滯劑的臨床指徵、用法用量、治療目標和療程給出了明確建議。
一 共識摘要
（1）β受體阻滯劑廣泛應用於冠心病的防治，是治療ACS及SCAD患者的基石。
（2）冠心病患者β受體阻滯劑應用遵循“BETA”原則，即Beneficial assessment（獲益評估）、Enough dosage（足量應用）、Timely usage（及時使用）、Adequate titration（充分滴定）。
（3）如無禁忌證，推薦ACS患者入院24小時內口服β受體阻滯劑，或酌情靜脈使用，應每日評估血壓、心率等，結合缺血癥狀發作情況和心功能，在不低於靶心率的前提下，滴定至靶劑量或患者最大耐受劑量。
（4）糖尿病、COPD等不是β受體阻滯劑在冠心病患者應用的禁忌證，所有SCAD患者尤其是勞力型心絞痛患者均應使用β受體阻滯劑作為初始治療。
（5）β受體阻滯劑應長期用藥，是冠心病二級預防的基礎藥物之一。
（6）若冠心病患者住院期間未能達到滴定目標，出院後應在門診繼續滴定，建議患者在家規律監測血壓和心率。
二 ACS患者使用β受體阻滯劑的要點
1. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
• 若無禁忌證，血流動力學穩定，應儘早（入院24小時內）應用β受體阻滯劑。
• 每日評估血壓、心率等，並結合缺血癥狀發作情況和心功能，在不低於靶心率的前提下，儘快滴定至靶劑量或最大耐受劑量。
• 劑量調整應以靶劑量為標準，靶心率為55~60次/分。
• 若住院期間未能達到滴定目標，出院後應在門診繼續滴定，建議患者在家規律監測血壓和心率。
• 應長期用藥，是冠心病二級預防的基礎藥物之一。
（1）臨床應用推薦及原則
• 所有STEMI患者均屬於高危人群，應進行二級預防干預。
• 建議STEMI患者在對禁忌證及臨床綜合情況評估後，在救護車上或急診室及時使用，並儘早（入院24小時內）應用β受體阻滯劑。
• 若無明確禁忌，建議應長期接受β受體阻滯劑治療。
（2）注意事項
對於有明確禁忌證、血流動力學不穩定或具有進展性心原性休克高危因素的STEMI患者[如>70歲、收縮壓<120mmHg、心率>110次/分及其他低心排出量表現]，應避免應用靜脈β受體阻滯劑，建議病情穩定後開始口服治療。
口服β受體阻滯劑的滴定過程也需考慮個體化治療。劑量滴定過程中結合肺淤血、心律失常類型等情況綜合考慮，監測心率在不低於靶心率的前提下，從小劑量起始逐漸滴定至靶劑量或最大耐受劑量並長期應用。
由於β受體阻滯劑可延長房室結不應期，急性下壁心肌梗死患者應謹慎使用。
部分STEMI患者會新發竇性心動過緩，通常具有自限性，無需特殊治療，但在心動過緩消退前，需要暫緩應用β受體阻滯劑。若有症狀或血流動力學不穩定的嚴重竇性心動過緩，應考慮使用阿托品或臨時起搏治療，在糾正後重新評估β受體阻滯劑的應用。
2. 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE-ACS）
• 心絞痛發作頻繁、靜息性胸痛、心動過速、血壓較高的患者可考慮靜脈應用。
• 其他同STEMI部分。
臨床應用推薦同STEMI患者，餘見表3。
臨床應用主要原則同STEMI，應從小劑量起始用藥，滴定至靶劑量或患者最大耐受劑量，急性期後持續長期用藥。
三 穩定性冠心病患者使用β受體阻滯劑的要點
• 所有SCAD患者，尤其是勞力型心絞痛患者，均應使用β受體阻滯劑作為初始治療和長期治療。
• 既往有心肌梗死或左心室功能低下患者，應首選β受體阻滯劑治療。
• 若患者耐受，調整β受體阻滯劑劑量使靜息心率控制在55~60次/分。
只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。相較於CCB，β受體阻滯劑在控制心絞痛、減少心血管事件方面更有效，可以控制運動引起的心絞痛發作，改善運動耐受性，減少有症狀和無症狀的心肌缺血事件，並且降低心肌梗死後和心力衰竭患者的死亡率，是治療SCAD的基石。
推薦所有SCAD患者尤其是勞力型心絞痛患者，只要無禁忌證，均應使用β受體阻滯劑作為初始治療，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應優先使用，以控制心肌缺血、預防心肌梗死和改善生存率。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可選用CCB類藥物或硝酸酯類藥物。
目前臨床更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑，如美託洛爾緩釋劑型和比索洛爾。SCAD 患者β受體阻滯劑臨床應用推薦見表4。
主要原則同STEMI和NSTE-ACS。個體化劑量起始，若患者能夠耐受，逐漸遞增至靶劑量或最大耐受劑量，使靜息心率控制在55~60次/分。
多部指南均強調β受體阻滯劑應早期足量、長期應用，並強調劑量管理。穩定性心絞痛緩解期β受體阻滯劑的長期使用，建議實施分層管理。
（1）ACS後伴左心室射血分數（LVEF）≤ 40%等高危人群，建議β受體阻滯劑長期治療；
（2）ACS後LVEF正常的人群，應持續用藥≥3年，劑量達標至靶劑量。
四 冠心病合併心律失常患者使用β受體阻滯劑的要點
1. 心房顫動
• β受體阻滯劑可用於不伴有預激綜合徵的心房顫動患者的心室率控制；以及心房顫動患者的長期心室率控制（IB）。
2. 心房撲動
• 血液動力學相對穩定患者，控制心房撲動的心室率（IC）。
3. 室上性心律失常
• 異位性房性心動過速（預防復發）（IB）；
• 房室結折返性心動過速（IC）。
4. 室性心律失常
• 控制心肌梗死後早期心律失常，預防心室顫動，應首先考慮β受體阻滯劑（IA）；
• 若無禁忌，心肌梗死後血運重建48小時內為預防嚴重室性心律失常，應給予口服β受體阻滯劑預防心臟性猝死（IIaB）；
• 急性冠狀動脈綜合徵患者反覆發作的多形性室性心動過速推薦靜脈或口服β受體阻滯劑（IB）；
• 所有持續性多形性室性心動過速或心室顫動電風暴患者均應考慮β受體阻滯劑、胺碘酮和利多卡因治療（IIaC）。
5. 長QT綜合徵
• QTc≥470 ms 的無症狀患者和( 或) 既往有症狀的患者（IB）。
五 微血管性心絞痛患者使用β受體阻滯劑的要點
• β受體阻滯劑是微血管性心絞痛的一線治療。
微血管性心絞痛（MVA）治療目前尚缺乏大規模隨機臨床研究證據，因此建議從經典的抗缺血藥物開始，包括β受體阻滯劑、CCB和短效硝酸酯類藥物。若症狀持續，可聯合二線藥物，如雷諾嗪、尼可地爾、伊伐佈雷定、長效硝酸酯類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等。
β受體阻滯劑可與硝酸酯類藥物聯合應用，抑制硝酸酯類藥物可能引起的壓力感受器介導的反射性心動過速和收縮力增強。硝酸酯類藥物既可擴張靜脈容量，抵消β受體阻滯劑介導的左心室舒張末期容積增加，又可擴張冠狀動脈，降低β 受體阻滯劑可能引起的冠狀動脈血管緊張度增加。
β受體阻滯劑也可以與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，以減少後者引發的反射性心動過速。二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低β受體阻滯劑可能引起的冠狀動脈血管緊張度增加。β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯合應用有嚴重心臟抑制的潛在風險，應慎重。
六 如何選擇β受體阻滯劑滴定目標？
1. 靶劑量
常用β受體阻滯劑的靶劑量見表2。美託洛爾緩釋劑型與酒石酸美託洛爾相比，血藥濃度更加穩定，對患者心率控制也更平穩持久。
2. 靶心率為55~60次/分
靶心率55~60次/分應作為重要的治療觀測指標之一。建議以靶劑量作為β受體阻滯劑劑量滴定目標，靜息心率作為交感神經激活有效抑制及藥物安全性的參考指標之一。在心率不低於靶心率的前提下，儘快滴定至靶劑量或最大耐受劑量。若靜息心率明顯低於靶心率，或患者對劑量不耐受，需進行劑量下調，避免發生心動過緩。
測量心率時的注意事項
（1）清晨自然醒（不用鬧鐘）後，起床前測得，以連續三天取平均值最為理想；
（2）也可在一天中任一時刻仰臥位或坐位休息10分鐘後測得；
（3）通過心電圖獲得心率為首選，也可通過觸摸脈搏（在無心律絕對不齊的情況下，如心房顫動和頻發期前收縮）、心臟聽診計數心率獲得；
（4）避免溫度、噪音等過多幹擾因素。家庭自測時應用自動血壓計也可顯示心率數值，能夠避免白大衣效應。但有關家庭自測心率與不良心血管事件相關性的研究有限。家庭自測心率的頻次通常為每天早晚各測量2次，取其均值。
來源
應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病中國專家共識組. 應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病的中國專家共識. 中國循環雜誌. 2020;35(2): 108-123.
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