5月1日起國內28類進口藥免徵關稅，進口增值稅減至3%。然而過去一個多月，相關藥價卻沒怎麼降。有人據此認為：減稅只是資本家得利，消費者享受不到好處。
這種認識錯得淺。商品定價確實不基於成本，然而成本卻會極大影響價格。成本降低，企業有更多的利潤空間，他們可能薄利多銷，消費者是能得利的。無論從哪個角度說，減稅都是很好的事情。
藥品減稅不降價，目前看來，政策的滯後效應是主因。藥品是深受價格管制的領域，每年只有一兩次集中採購。5月1日起免稅減稅，落實到市場的效果，可能要等一年半載。
即便是這樣，我對藥品降價也不樂觀。進口藥品基本是非處方藥，更有多種抗癌藥，這些藥只能在醫院裡開。中國的藥品流通體制決定了，患者很難買到便宜藥。便宜藥和昂貴藥之間，醫院總是偏向前者。想理解這個問題，得了解中國醫藥體制的前傳。
過去醫院有“以藥養醫”現象，根本原因是醫院的價格管制。不只是掛號費很低，手術費治療費也由官方標價。管得住名義價格，管不住醫生開藥，他們把診療費用算進藥費，就不可避免。價格轉移是變通之舉，卻容易激起憤怒。掛號費10塊錢，開藥好幾百?於是，治理高藥價成為行業的必然趨勢。
很快，政府出臺藥品加成制度。每種藥品進入醫院，只能加價15%。這種價格管制顯然不可能成功。醫生既然管開藥，他們多開一些藥不就行?一時之間，醫院濫開藥現象變得很普遍。一盒藥能管的事，非開三五盒，可吃可不吃的藥，醫生也是“寧濫勿缺”。
請注意，我沒有貶低醫生道德情操的意思。醫生只是普通職業，不應被賦予過多道德含義。經濟壓力之下，人的行為趨向理性利己，這無可指責。加價原是最簡單最高效的方向，藥品加成制度迫使醫生濫開藥，不僅造成浪費，還讓他們承受額外的道德壓力。畢竟，沒有多少醫生願意胡亂給病人開藥。
藥品加成實行多年，積弊很深。除了濫開藥，還有個額外壞現象：進醫院的藥品，突然間貴了一截。這裡面的道理也不難理解。不同的藥品，相同的功效，一個20塊錢，另一個100塊，醫院會選哪一個?
如果是自由加價，會選20塊錢便宜藥，加15或20塊錢，再賣給患者。醫院賺到錢，患者也接受。如果規定了，醫院只有15%加價權，他就會傾向後者，購進100塊錢的藥品，再加價15%，同樣也才賺這麼多。很顯然，患者負擔增加了很多。
你可能會指責醫院喪盡天良，放著便宜藥不買。然而醫院要賺錢，要維持經營，他們就得考慮收益。市場經濟中，我們不能認定誰應該是經濟閹人。道德譴責無助於解決問題。
藥品加成制度下，藥企傾向賣高價藥，醫院也是默許的。藥企大獲其利，佔主動的醫院顯然也分到好處。回扣和返點是前些年醫藥領域的潛規則，也是醫院重要的收入來源。
藥價猛漲的結果，是引來新一輪管制。從2016年起，全國許多省市逐步取消藥品加成制度。醫院每年上報採購指標，在衛生部門、發改委、社保、醫保部門統一協調下，集中向藥企招標採購，醫院不能在採購價上加價。這就是“零差價”制度。
價格是市場經濟中最重要的信號，是指導生產，調配資源的工具。這種價格卡特爾對藥企業的影響，這裡暫且不說;就說醫院的“零差價”制度，也很難實現。在醫藥流通體制裡，醫院是經營性機構，掌握開藥權，事實上向消費者賣藥收錢。然而政府規定，醫院不能從中賺得一分錢。這現實嗎?政府可以管住藥品“零差價”，管不住醫院的獲利手段。
2016年12月底，湖南爆發醫院欠款事件。許多醫院以實施藥品零差率出現資金缺口為理由，拖欠藥品配送企業的回款，倒逼企業讓步返點。比如說一個億的欠款，企業“讓點”1000萬，醫院這才肯把欠款補齊。
醫院欠款短則八九個月，長則一兩年，平均還款時間超過12個月。這其中的獲利空間就是利息。明明有錢還款，就是拖著賺利息錢。市面利率最少五六個點，達到十幾個點也不少見。醫院佔用資金，這也是他們的一筆收益。
要知道，2016年長沙公立醫院就被爆出欠款超過5個億，有的醫院明明效益不錯，照樣拖欠一整年的藥費。除了返點和拖欠，醫院獲利方式還包括：要求藥企承擔庫管、倉儲和人力成本。這些都是藥品採購以外的補充協議。
藥企為什麼甘心被醫院各種揩油?原因還是最初所說：公立醫院佔據壟斷性地位，他們在藥品流通體制里居於強勢地位。往往一紙通知，醫院就能召集配送企業開會，宣佈新的政策。如果藥企不想參與，就要被踢出市場。在藥品採購這件事情上，醫院表面上不能加價賣藥，可是他們仍然有絕對的話語權，藥企可不敢得罪。
無論藥品加成制，還是“零差價”制度，採購高價藥都更符合醫院的隱秘利益。這一點藥企也非常清楚。公立醫院的強勢不改變，藥價管制不解除，他們採購高價藥的偏好就不會改變。進口藥品增加確實是好事，但是想根本解決高藥價難題，需要做的還有很多。
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