疫情還沒有退散，肉卻漲了不少……
2020年伊始，新冠肺炎病毒的流行給中國添上了一層灰濛濛的陰影。截至2020年3月3日，我國確診病例達80302例，累計死亡病例已有2946例，形勢依然嚴峻。
在疫情肆虐的當下，公園、體育館、健身房全部歇業，全民閉關居家不外出被視為疫情防控做的最大貢獻。猝不及防之下，大家迎來了有史以來最長的春節假期。在這意外的假期間，吃吃喝喝睡睡成了每日生活的全部，從臥室到陽臺成了大家每日走過的最遠的距離，“葛優躺”也成了居家的標準姿勢。
然而一個多月以後，什麼都沒見增長，只有體重肯定漲了，“鏡子裡的自己已然不是年前的少年”。
對此，網友戲稱這種特殊時期的體胖為“疫情胖”。有人初步估算，疫情期間人均普漲2-5斤，多的10斤以上，而這為我國不容樂觀的體重行情壓上了不輕的一根稻草。
01 肥胖，血壓不可承受之重！
根據中國家庭營養與健康調查數據推算，1989年中國肥胖人口只有1487萬，
2009年這一數字增加到1.28億，年均增長率為38.1%，可謂是爆炸式增長。而從肥胖淨人口來看，2009年我國就已經超過美國（1.1億人肥胖），成為全球肥胖者最多的國家。禍不單行，肥胖往往與另一個心血管殺手——高血壓並存。有研究顯示，高血壓患者中超重和肥胖者佔76.2%，而高血壓合併肥胖比例可達30.5%。
更值得注意的是，高血壓合併肥胖患者的血壓水平不易達標，而且還容易合併多重心血代謝危險因素，加重了心血管疾病併發症風險。
有研究顯示體重指數（BMI）≥35 kg/m的高血壓患者心血管死亡風險較BMI正常患者增加2倍多（29.1% vs 14.8%），較單純肥胖患者增加近3倍（16.3% vs 6.3%）（圖1）。
圖1：高血壓合併肥胖的心血管死亡風險
02 ACEI為基礎的複方製劑，一箭雙鵰！
由於高血壓合併肥胖十分常見，而且兩者共存會產生1+1＞2的心血管風險，所以對於高血壓合併肥胖患者而言，在選擇降壓藥物的同時，除了著眼於血壓控制，還需要兼顧減重和對於代謝的影響。
在常用的五大類降壓藥物中，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統（RAS）的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變，因此被《肥胖相關性高血壓管理的中國專家共識2016》列為一線推薦藥物。
此外，對於高血壓合併肥胖患者而言，單一降壓藥物通常難以使血壓達標，超過半數患者需聯用兩種或以上的降壓藥物。
而肥胖患者常伴高容量及高鹽攝入，而小劑量噻嗪類利尿劑能夠抑制鈉離子在腎臟遠曲小管的重吸收，導致尿鈉排洩增加，產生利尿作用，所以能夠有效排鈉和減輕容量負荷。因此，小劑量噻嗪類利尿劑與ACEI聯用能夠通過多個機制協同降壓。而且《ESC 高血壓管理指南2018》也推薦以ACEI +利尿劑的初始聯合治療，且優選單片複方製劑，而培哚普利吲達帕胺就是其中的典型代表，其強效降壓和明確心血管獲益也已得到大量臨床研究的證實。
強效降壓：
FALCO FORTE項目納入了2327例新診斷、或者既往治療不達標、不耐受的高血壓患者，其中肥胖比例達53.4%，給予培哚普利吲達帕小劑量起始治療，根據血壓可調至全劑量，即每日10 mg/2.5 mg，隨訪3個月。
結果顯示，血壓平均水平從156.9/94 mmHg將至132.3/81.3 mmHg，達標率可達87.1%，而且降壓幅度與培哚普利吲達帕胺劑量呈正相關，此外不同劑量的培哚普利吲達帕均耐受良好。而另一項FORTISSIMO研究則是以既往血壓難以控制的高血壓患者為受試對象，其中肥胖比例達63%，給予全劑量培哚普利吲達帕每日10 mg/2.5 mg治療，發現2周後血壓即有快速、顯著下降，降壓幅度可達22/10 mmHg，且隨著隨訪時間延長血壓可得到進一步降低，3個月達標率可達84%。
心血管獲益：
Advance研究是迄今為止全球最大規模的糖尿病前瞻性臨床研究，納入了11140例患者，其平均BMI高達28 kg/m，觀察時間長達近5年。結果表明，與服用安慰劑相比，服用“培哚普利+吲達帕胺”治療的患者，嚴重大血管或微血管事件風險顯著降低9%，心血管病死亡風險顯著降低18%，全因死亡風險顯著降低14%。
若按此推算，以“培哚普利+吲達帕胺”治療五年，每66例患者中可避免1例主要大血管或微血管事件，每79例可避免1例死亡。而PROGRESS研究則探討了培哚普利±吲達帕對既往卒中或短暫性腦缺血發作患者的療效，結果顯示培哚普利±吲達帕胺可顯著降低卒中風險達28%。
總 結
高血壓合併肥胖有其自身的特殊性，在選擇降壓藥物時不僅需關注對血壓的控制，而且還要兼顧對代謝的影響。培哚普利吲達帕胺在強效降壓的同時，還能改善代謝，並且具有明確的心血管獲益，相信在有效的藥物管理下，高血壓合併肥胖患者能夠得到更多重的保護！
林金秀教授
主任醫師、二級教授 、醫學博士，博士生導師。福建醫科大學附屬第一醫院心內科主任。中國高血壓聯盟副主席、中華醫學會心血管分會高血壓學組委員、中國醫師協會心血管分會委員、中華預防醫學會循證專業委員會委員、福建省心血管分會副主任委員兼高血壓學組組長、《中華心血管病雜誌》編委。主要從事心血管疾病尤其是高血壓及相關疾病的基礎和臨床研究。
參考文獻：
[1] 中國食物與營養.2013;19(10):70-74.
[2] 中華心血管病雜誌.2016;44(3)212-219.
[3] Int J Hypertens.2011:987159.
[4] 中華內分泌代謝雜誌.2002;23(1):5-10.
[5] High Blood Press Cardiovasc Prev 2011; 18 (3): 107-113
[6] Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40.
[7] Cardiology.1993;82:191–222.
[8] Clin Drug Investig. 2017 Sep;37(9):889-890.
[9] Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
閱讀更多 醫學界心血管頻道 的文章
