脊髓損傷常引起呼吸、循環、自主神經、代謝、體溫調節、排便、排尿、性活動等方面的功能障礙，其中

最常見的是排尿功能障礙。而脊髓損傷患者晚期死亡的主要原因是尿路感染和腎功能衰竭（ 43%～75% ）。

對患者施行膀胱功能康復訓練可以幫助患者建立脊髓性膀胱自主排尿功能，提高患者生活質量，降低死亡率。因此，對脊髓損傷患者來說，加強膀胱功能康復訓練具有重要意義。

本期科普從護理的角度，來說神經源性膀胱。

一、概念

1、脊髓損傷（ spinal cord injury ，SCI ）是指脊髓遭受損害並致其主要功能（感覺、運動、反射等）出現障礙的一類嚴重損傷。

2、神經源性膀胱：（neurogenic bladder）是一類由於神經系統病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路症狀及併發症的疾病總稱。

所有可能累及儲尿和/或排尿生理調節過程的神經系統病變，都有可能影響膀胱和/或尿道功能，進而成為神經源性膀胱的病因。

神經源性膀胱的診斷必須有明確的相關神經系統病史。其治療是迄今尚未解決的醫學難題。

常見的病因包括中樞神經系統疾病，如腦血管意外、顱內腫瘤、腦卒中、脊髓損傷、椎間盤疾病、椎管狹窄等;周圍神經系統疾病，如糖尿病、直腸癌根治切除術、根治性子宮全切除術等;感染性疾病，如脊髓灰質炎、艾滋病、吉蘭巴雷(格林一巴利)綜合徵、結核病等;其他系統疾病，如重症肌無力等。

二、脊髓損傷致膀胱功能障礙對患者有多大的影響？

①尿瀦留（脊髓休克期）

②尿失禁（脊髓損傷痙攣期）

③尿路感染

④泌尿繫結石

⑤心理障礙和生活質量下降等

三、常見的神經源性膀胱的管理方法有哪些？

①經尿道留置導尿術

②間歇導尿術

③恥骨上膀胱造瘻

四、如何選擇脊髓損傷患者的膀胱的管理方法？

1、經尿道留置導尿的適應證:

①病情危重或需要計尿量的患者;

②處於脊髓休克期間的脊髓損傷患者;

③不適合或拒絕實施間歇導尿的神經源膀胱患者;

④繼發於尿失禁的尿漏導致會陰部皮膚損傷患者;

⑤頑固性尿失禁患者。

經尿道留置導尿可預防因膀胱過度膨脹或膀胱內壓力過高引起的上尿路損害；另外，對於尿失禁或會陰部有傷口的患者，留置導尿可保持會陰部清潔乾燥。

2、間歇導尿宜在病情基本穩定，無需大量輸液，飲水規律，無尿路感染、壓瘡等併發症的情況下開始。

間歇導尿術指不將導尿管留置於膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空後即拔除，間歇導尿可使膀胱間歇性擴張，有利於保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。

間歇導尿被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法。脊髓損傷患者待度過脊髓休克期即可實施；導尿間隔時間取決於殘餘尿量，-般為4~6小時，一般每天導尿次數不超過6次；隨著殘餘尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間，當每次殘餘尿量少於100ml時，可停止間歇導尿。

無菌性間歇導尿是用無菌技術實施的間歇導尿,建議在醫院內由護土實施。清潔間歇導尿是在清潔條件下，定時將尿管經尿道插人膀胱，規律排空尿液的方法，可由患者及家屬實施。

清潔的定義是所用的導尿物品清潔乾淨，會陰部及尿道口用清水清洗乾淨，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗淨雙手即可，不需要無菌操作。

3、恥骨上膀胱造瘻的適用證

①尿道異常,如尿道狹窄、尿路梗阻或尿道瘻;

②複發性尿路梗阻;

③導尿管插人困難;

④繼發於尿失禁的尿漏導致會陰部皮膚損傷:

⑤心理因素，如身體形象或個人意願;

⑥希望改善性功能;

⑦存在前列腺炎、尿道炎或睪丸炎。

五、清潔間歇導尿是不是一定比長期留置尿管好，為什麼?

清潔間歇導尿的效果並不一定比長期留置尿管好。因為膀胱管理方法的選擇應該根據患者的實際情況進行選擇。當患者不符合清潔間歇導尿的適應證時，應根據患者的實際情況選擇合適的膀胱管理方法。

例如，對於四肢癱瘓的患者，而且沒有長期、固定的照顧者進行照顧時，留置導尿也是一種合適的膀胱管理方法。患者是痙攣型膀胱，而且在藥物等其他治療方式的作用下效果甚微，已經造成了腎積水，此時也應該選擇留置導尿。

六、留置尿管是否需要定時夾閉尿管，為什麼?

關於這個問題目前仍有爭議，

大多數衛生專業人員建議定時夾閉尿管，從而維持正常膀胱容量以及促進膀胱感受器功能的恢復，但也有研究顯示夾閉尿管對促進排尿沒有明顯的作用。

建議應根據神經源膀胱類型進行選擇，如果是痙攣性膀胱且膀胱內壓力過高,不建議夾閉尿管,如果是正常膀胱或者弛緩性膀胱,可嘗試進行定時夾閉。但是單純的夾閉應結合定期的膀胱功能訓練、模擬排尿等，這樣可使膀胱逼尿肌、尿道內括約肌、尿道外括約肌同時受到訓練。另外，針對夜間護士人手不足的情況，建議開放尿管,以防忘記開放尿管導致膀胱內壓力過高等各種併發症。

七、如何指導脊髓損傷患者進行膀胱功能訓練

膀胱功能訓練包括盆底肌訓練、尿意習慣訓練、代償性排尿訓練、反射性排尿訓練等。

1、盆底肌訓練:

囑患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮提高肛門，維持10s，連續10回，3次/天。盆底肌訓練可以減少漏尿的發生。

2、尿意習慣訓練:

在特定時間內進行訓練，如晨起、睡前或餐前30min，鼓勵患者如廁排尿。白天每3h排尿1次，夜間排尿2次，可結合患者具體情況進行調整。尿意習慣訓練同樣可以減少尿失禁的發生，並能逐漸幫助患者建立良好的排尿習慣。

3、代償性排尿訓練:

①Crede按壓法，用拳頭放置於患者臍下3cm處深按壓，並向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿；

②Valsalva屏氣法，患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸,增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液。

代償性排尿訓練禁忌症：代償性排尿訓練會增加膀胱內壓，不適合用於膀胱逼尿肌反射亢進、逼尿肌括約肌失協調、膀胱出口梗阻、膀胱一輸尿管反流、尿道異常的患者；患有顱內高壓、心律失常或心功能不全等疾病的患者也不適合進行代償性排尿訓練。

4、反射性排尿訓練:

在導尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區或大腿上1/3內側等誘發膀胱反射性收縮，產生排尿。反射性排尿應用範圍有限，僅適用於一些特殊病例。

八、飲水計劃

是患者進行間歇性導尿前的準備工作及進行間歇性導尿期間要遵從的重要原則，以避免膀胱因不能排尿而過度膨脹,有損其功能。清潔間歇導尿的患者需遵循以下飲水計劃：

1、膀胱訓練期飲水量應限制在1500 ~ 2000ml（水量包括水、湯、果汁、粥、麥片等所有飲品及靜脈輸液量），於6:00~20:00平均分配飲水量,每次不超過400ml。入睡前3h儘量避免飲水。

2、在限水的同時應特別注意患者有無脫水或意識不清等情況，脫水會使尿液濃縮，加重對膀胱黏膜的刺激，導致尿頻或尿急等症狀。

3、交代患者儘量避免飲用茶、咖啡、酒等利尿性飲料，儘量避免攝入酸、辣等刺激性食物。

4、患者口服抑制膀胱痙攣的藥物時會有口乾的不良反應，交代患者不要因此而大量進水，只需間斷少量飲水，溼潤口腔即可。

5、進食或進飲後，及時準確地記錄水分量。每天的進出量須保持平衡，如未能達到目標。需根據情況做出適當的調整。

6、參考飲水計劃

早餐:200 ~ 250ml水分、流質或粥類。

早餐後午餐前:200 ~ 250ml水分、流質。

午餐:200~250ml水分、流質或粥類。

午餐後晚餐前:200~250ml水分、流質。

晚餐:200 ~ 250ml水分、流質或粥類(如進食水果或湯類.則減少飲水量)。

九、脊髓損傷預防泌尿系統感染措施有哪些？

(1)合適的膀胱管理方法。可以預防各種併發症,如泌尿系統結石、積水、感染等。

(2)全身和會陰部的清潔。每天進行全身和會陰部的清潔可提高機體免疫力，預防感染。留置尿管的患者應加強會陰部的消毒和定期更換尿管;實施清潔間歇導尿的患者應做好會陰部的清潔工作。

(3)積極的膀胱訓練。積極的膀胱訓練可以有助於恢復膀胱功能，減少膀胱內殘餘尿量，減少感染的發生。

(4)飲食方面，注意飲食的平衡、全面，提高機體的抵抗力。

(5)全身功能鍛鍊:積極的功能鍛鍊，尤其是坐位平衡、站立和步行訓練，可改善全身的功能狀態,特別是加強腹腔壓力,有利於膀胱功能的改善。

(6)病情監測。嚴密地觀察病情，尤其是尿液的性狀和相關實驗室檢查結果，如有感染髮生，及時處理。

十、脊髓損傷患者的膀胱訓練應該達到什麼目標?

①維持或促進正常的腎功能

②預防因尿失禁而導致的壓瘡

③患者能夠接受及掌握相應的膀胱管理方法

④實施間歇導尿患者的殘餘尿少於100ml。

遠期目標是提高患者生活質量、避免上尿路損害、降低膀胱充盈壓及控制排尿，促進患者回歸家庭和社會。