05.25 從收藏到編碼——醫療史的另一種書寫方式

策劃：池楊 安楊

攝影：秋月

採訪：安楊

嘉賓：首都兒科研究所 初梅 劉一豪

前言

十年前，家人住院，出院時要複印病歷，第一次去了醫院的病案室，驚訝地發現大醫院的病案室就像小型一個圖書館，原來醫院的病案管理工作如此複雜。

語音/聽健工作室

病案管理的變遷

初：整個醫療系統運轉中，病案管理是必不可少的齒輪，它貫穿在醫院每天的診療行為中。如果沒有病案（包括門診病歷和住院病歷）在各個部門或者各個醫生之間的傳遞，是沒有辦法進行下一步工作的。醫院的所有行為都要進行記載，那麼記載在什麼地方？就是病案。

很早以前，病案工作都是手工進行，醫生手工書寫病歷，收集、分類檢索、庫房保存全都是人工的，病案科的人員基本都是其他科室轉崗過來的，當時的病案科僅限於醫療文書的終端管理，就是保存病案。

但是，近十幾年，病案管理的信息化建設發展迅猛。現在病案室的從業人員大多是專門從事病案信息管理的大學生。

未來的病案管理，從醫生書寫病歷開始就是電子病歷，回收、歸檔、查詢、搜索都進行電子化管理。

這樣的好處很多：一，好保存。

紙質病歷長期保存是各個醫院都非常頭疼的問題，潮溼、蟲蛀等可能會使珍貴的歷史資料丟失，而採用電子保存後，就不會丟失了。

二、好利用。過去只有一份紙質病歷，很多科室要用，非常不方便。信息化保存之後，查閱、搜索都非常方便。

安：你們的工作分幾個部分？

初：目前，我們還處於病案信息化的過渡期，分成六個組：第一組整理回收，每天早晨到病房把所有的病歷收回來，查全了，整理裝訂成冊；之後編目組把所有的病歷按照ICD編目，在電腦上保存好；下一個組再歸檔上架到庫房，還要負責接待醫教研的查詢、複印，滿足各種不同人員的需求；還有一個庫房組，因為我們目前有30萬多份病歷，有專門人員把這些病歷定期整理；另外還有門診組。

病案的價值

安：病案有什麼價值？

初： 最重要的是醫學價值。

病案是病人所有醫療文書的備忘，是真實可靠的記載。我們可以通過病案，讓醫生總結疾病發生髮展的過程，如果有幾十萬份同樣疾病的病案，就能從中找到規律，總結經驗，可以看出疾病譜的變化，對預防醫學、流行病學調查、公共衛生政策制定都有幫助。

對於兒科，病案的價值更高。每一份病歷都是一份珍貴的個人健康檔案，從兒童期到老年，有一份完整檔案保存下來，對他以後的健康評估也很重要。

它還有教學研究價值，每一個病案就是一份活生生的教材。

同時，病案也為醫療管理提供了依據。

另外，病案還有社會價值，比如保險報銷等等，有經濟方面的價值。

病案還有法律價值，比如司法鑑定、傷殘鑑定等，必須提供病歷資料。

安： 醫學不僅僅是臨床，還有預防醫學、公共衛生學、流行病學，病案在其他學科方面的影響難以估量。

編碼醫療

安：現代醫學是循證醫學，“證”就在病案裡，很多“證”匯在一起，就是“大數據”，所以你們是做著“大數據”的事？

初：對，所以我特別要提一下劉一豪從事的疾病編碼工作。

臨床大夫下診斷時，疾病的名稱基本都是教科書上或者老百姓經常聽到的醫學術語，但編碼工作要按照國際疾病分類，電子保存。依照的是國際疾病分類編碼（ICD）字典庫，裡面涉及了26500多條疾病信息，小劉他們就要把醫生寫的醫學術語，按照編碼再加工。

比如腸炎，只寫腸炎太籠統了，ICD編碼從病因、急慢性程度、年齡等角度進行分類，比如急性胃腸炎、腸炎、小兒腸炎、病毒性腸炎、細菌性腸炎等。我們不僅自己要掌握，還要培訓和引導醫生按照ICD去書寫。

劉：還有一些手術和操作也要按照ICD填寫，比如說切腫物切的程度不一樣，應用的難度不一樣，花費也不一樣，我們也要求醫生精準書寫，這樣大數據才會越來越準確。

初：要求實事求是，醫生到底進行了什麼樣的診療措施，要用編碼真實地反映出來，這不僅要求編碼人員具有醫學知識，還需要有病案管理和編碼知識，以及計算機信息管理的知識，複合型人才才能勝任。比如醫生寫了一個手術，那麼編碼員要通讀整個病歷，找到醫生有沒有漏報、多報？要精準地把整個文書裡的診療行為反應出來。

安：精準醫療不是一個籠統的概念，它包括精準的診斷、治療，也包括精準的記錄、彙報，這樣我們才可能制定精準的，而不是一刀切式的政策，這是你們在整個精準醫療體系裡的價值。

未來有沒有這種可能：病人去異國時突然生病了，他可能無法完整地陳述病史，但是通過國際通用的編碼信息就能查出來他的病歷，進行針對性地治療？

初：國際疾病分類編碼，就是為了方便不同國家和地區的醫生進行交流，如果病人的病歷診斷裡有編碼信息，就不用再翻譯了。

安：這個工作在未來醫療裡會越來越有價值，而且臨床怎樣進步，你們就需要怎樣進步，與時俱進。

初：醫療行業在進步，對我們的要求也在不斷提高。病案管理編碼人員和臨床醫生需要互相督促學習，我們需要從臨床醫生身上去學東西，臨床醫生也需要從這裡學習編碼知識。

主持手記：

歷史，有多種書寫方式，病案從某種程度上也是醫療史、醫院史的另一種書寫方式。當然，如果在過去，病案工作更多地是在記錄歷史的話，今天，它已經參與到歷史的改變之中。