2020年春節期間，一場牽動人心的新冠疫情瀰漫開來，在這場沒有硝煙的戰爭裡，每個人都難以置身事外。CLL/SLL患者以老年為主，伴有併發疾病，更容易受到細菌、病毒等病原體的感染，也是新型冠狀病毒感染的高危人群。面對醫療資源緊張、交通不便以及醫護人員與患者的交叉感染風險等問題，在降低新冠病毒感染風險的同時，依然需要保證CLL/SLL患者的全程、有效的管理。
本期，醫脈通特別邀請南京醫科大學第一附屬醫院的徐衛教授，就新冠疫情期間CLL/SLL患者的全程化管理給予詳細、全面的指導。
徐衛教授
南京醫科大學第一附屬醫院血液科副主任
中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會副主委，淋巴瘤學組組長
中國老年保健協會淋巴瘤專業委員會副主任委員
CSCO中國抗淋巴瘤聯盟常委
中國老年醫學學會血液學分會常委
中國老年腫瘤學會淋巴血液腫瘤專業委員會常委
中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會委員
中國病理生理學會實驗血液學專業委員會委員
中國醫師協會整合醫學醫師分會整合血液病學專業委員會委員兼秘書
江蘇省醫學會血液學會副主任委員
江蘇省研究型醫院協會淋巴瘤專業委員會主任委委員
江蘇省抗淋巴瘤聯盟主任委員
江蘇省抗癌協會血液腫瘤專業委員會副主任委員
醫脈通：新冠疫情期間，免疫功能低下的人群，抵抗感染能力下降，如何做好CLL/SLL的患者管理？
徐衛教授
CLL/SLL患者以中老年人群為主，常易伴發併發症，如高血壓、糖尿病等，部分接受化療和靶向治療的患者免疫力較低，更易受到細菌、病毒等病原體的感染，是新冠病毒感染的高危人群。新冠病毒疫情期間，CLL/SLL患者的管理包括兩方面：一方面，患者的自我防護需落實到位，降低新冠病毒感染風險。另一方面，不能為了降低感染風險而忽視CLL/SLL疾病的管理。
疫情期間，做好自我防護是全民性的問題，CLL/SLL患者需尤為重視：
① 儘可能避免出門，居家做好自我防護，根據體能狀態進行適當運動，均衡飲食，注意作息，食用禽、肉、蛋、奶前要煮熟，避免親戚探望，減少人員接觸。
② 如果發生疾病進展，需要返院就診，戴好口罩，儘可能選擇私家車，不要乘坐公交車、火車、飛機等公共交通。
③ 保護自己，保護他人，一旦出現發熱症狀，先去發熱門診進行鑑別診斷，排除新冠病毒感染；
④ 重視疫情，但不要恐慌，學習衛健委發佈的疫情相關科普知識，科學應對疫情。
醫脈通：新冠疫情期間，CLL/SLL患者該如何保證定期隨訪及療效評估？是否可以延期？醫院如何開展分級診療？
徐衛教授
CLL/SLL是慢性、惰性疾病，沒有治療指徵時只需觀察、等待，2~3個月隨訪1次即可，隨訪內容包括臨床症狀及體徵、肝/脾/淋巴結腫大情況和血常規等。達到治療指徵時再行治療。
疫情期出行不便，可居家自行判斷病情是否發生變化。如果出現不明原因發熱、體重下降、乏力、盜汗，且症狀較重，建議先去當地醫院進行檢查，如果沒有明顯的貧血、血小板減少和肝脾淋巴結腫大，可延遲治療。如果治療期病情穩定，可居家觀察，等出現明顯病情變化時再去醫院進行檢查。
醫脈通：新冠疫情期間，醫院可採取哪些措施以最大程度預防CLL/SLL患者感染新冠肺炎？
徐衛教授
疫情期間，我所在的南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）入院患者篩查非常嚴格，來到門診的患者都需要進行體格檢查，填寫“告患者書”，明確去過什麼地方，是否有新冠肺炎相關接觸史，合格後方能進入診室。對於需要住院治療的患者，需要進行血常規、C反應蛋白（感染指標）篩查，做胸部CT，有感染風險的患者需按照新冠病毒發熱門診流程收治入院。患者住院後需嚴格控制陪客人數，陪客與醫護人員需要每日監測體溫，只有體溫正常才能進入病區，所有患者、陪客、醫護人員必須戴口罩，最大程度降低疫情的蔓延，避免患者在住院期間受到感染。另外，醫院可以為CLL/SLL患者開具長達3個月的口服藥物（如伊布替尼等）處方，延長處方療程對降低患者感染風險也很重要。
醫脈通：新冠疫情期間，對於CLL/SLL患者，如何處理可能出現的不良反應？
徐衛教授
接受免疫化療的患者，可能出現血細胞減少的情況，需要輸血，然而疫情期各大醫院血液製品嚴重不足，導致治療需求無法滿足。且化療常常會導致患者的免疫力降低，增加感染風險。此時應當嚴格把握治療指徵，非治不可時再進行治療，可治可不治的情況下建議延後治療。如果患者正在接受治療，且處於疾病控制期，可適當延遲治療時間。如果患者發生疾病進展，淋巴結生長迅速，血細胞降低，可將原本的化療方案調整為口服藥物，如伊布替尼等。如果懷疑患者發生了轉化，由慢性、惰性變為侵襲性，需要與主治醫師聯繫，進行合理治療。
目前最常用的口服藥物是伊布替尼，副作用小，但依然存在一些不良反應：
① 部分患者在治療的前3個月會有出血現象（3個月後會減少），患者要關注是否有出血現象（口、鼻、消化道出血，血尿等），做好記錄。一般而言，出血的發生率不高，症狀較輕，如果發生嚴重出血，要及時聯繫醫生。同時儘量避免聯用抗凝藥物（華法林、低分子肝素等）和抗血小板藥物（阿司匹林、維生素E等）。
② 腹瀉也是伊布替尼的常見不良反應，大部分患者的症狀都是輕微的，如果以前的大便習慣是1天1次，現在變為1天2~3次，不用太在意，腹瀉一般都是自限性的，在服藥前幾個月出現，服藥3~6個月後就消失了。如果發生腹瀉，建議患者將藥物調整到晚上服用，以降低胃腸道不良反應。
③ 如果發生房顫，患者感覺心悸，需要去醫院就診，根據嚴重程度決定是否需要干預。
④ 在臨床使用伊布替尼治療前，需要評估感染風險，如果患者免疫球蛋白低的話，可以靜脈輸注丙球進行預防。一般在服用伊布替尼前會給患者打肺炎疫苗等預防感染。需要注意的是，新冠期間，要做好感染的鑑別。
綜上所述，疫情期間，需嚴格把握CLL/SLL患者的治療指徵，只有具有治療指徵的患者再入院治療，無需返院的患者儘量居家觀察或採用口服藥物進行治療。住院患者也應當遵守疫情期安全規範，患者及患者家屬均需遵守醫院隔離措施。對於治療相關不良反應，CLL/SLL患者可先居家自行觀察嚴重程度，做好記錄，並與主治醫師保持聯繫，再決定是否入院干預。化療和伊布替尼治療均可能導致患者的免疫力降低，需做好新冠病毒感染的鑑別診斷。
上一期，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的趙維蒞教授為我們分享了老年CLL/SLL患者在新冠疫情期間的規範化治療（點擊即可閱讀）。
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