2020年春節期間，一場牽動人心的新冠疫情瀰漫開來，在這場沒有硝煙的戰爭裡每個人都難以置身事外。慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者以老年為主，伴有併發疾病，更容易受到細菌、病毒等病原體的感染，也是新型冠狀病毒感染的高危人群。面對醫療資源緊張、交通不便以及醫護人員與患者的交叉感染風險等問題，在降低新冠病毒感染風險的同時，如何保證CLL/SLL患者的規範化治療成為血液科醫生和患者共同關注的話題。
為此醫脈通特別邀請中國醫學科學院血液病醫院的邱錄貴教授，就CLL/SLL患者在新冠疫情期間如何進行規範化治療進行分享。
邱錄貴教授
中國醫學科學院血液病醫院淋巴腫瘤中心主任
天津市臍帶血造血幹細胞庫主任
國際骨髓瘤工作組專家委員會成員
中國抗癌協會血液腫瘤專業委會主委
中國臨床腫瘤學會淋巴瘤研究聯盟副主席
整合醫師協會血液專業委員會副主任委員
中國醫藥教育協會血液學專業委員會副主任委員
天津市抗癌協會血液腫瘤專業委員會主任委員
中國醫藥生物技術協會精準醫療分會常委
醫脈通：新冠疫情期間，不滿足治療指徵的CLL患者該如何進行隨訪？能否延長隨訪期？
邱錄貴教授
慢性淋巴細胞白血病是一個慢性疾病，也是惰性疾病，我們在治療上首先要掌握治療指徵。對沒有治療指徵的患者，通常情況下需要2~3個月隨訪一次，主要檢查血常規，並進行臨床體檢或者B超判斷淋巴結和肝脾腫大的情況有沒有進一步加重。
在新冠疫情的特殊時期，如果患者已經到了隨訪期，自己感覺沒有明顯疾病變化的話，我個人不建議冒風險到醫院就診。患者可以初步判斷自己有沒有明顯的疾病進展，比如出現不明原因的發熱、不明原因的體重減輕、嚴重乏力等腫瘤相關的B症狀，這是最關鍵的。如果需要到醫院就診，我建議到社區醫院或當地醫院進行血常規檢查和淋巴結、肝脾的臨床觸診或B超，看看有沒有明顯的貧血或者血小板下降，淋巴結、肝脾與以前相比有沒有非常明顯的腫大。如果沒有這些情況的話，我認為完全可以延長隨訪期，等疫情過後再去進行隨訪。
另外，CLL是慢性病，因此在新冠疫情期間，即使在治療指徵上可治可不治的情況下，我也建議患者延長隨訪，等疫情控制以後再到醫院進行規範性的檢查。
醫脈通：如果出現發熱等，患者就診流程有哪些調整？
邱錄貴教授
CLL患者多為老年人，常伴有基礎疾病及併發疾病，免疫功能較低。目前不僅僅是新冠肺炎疫情，也是流感的高發季節，患者本身也很可能出現流感或者其他的社區獲得性肺炎。因此，按照現有的發熱的診斷與鑑別診斷的流程，發熱的患者首先應該到各個地方設立的專門的發熱門診進行鑑別，除外新冠肺炎以後再做進一步的診治。
醫脈通：初治CLL患者檢驗科確診流程是否受到影響？初治CLL的治療方案選擇如何優化？
邱錄貴教授
在目前這種特殊情況下，如果沒有非常緊急的情況，我個人不主張患者長途跋涉到大型醫院進行就診。從診斷來說，診斷的流程並沒有變化。首先通過臨床檢查結合外周血的流式免疫分型，以及遺傳學相關的檢查來確定診斷。確診以後，根據CLL治療指徵確定患者是否需要治療。
在新冠疫情下，患者本身出行不方便，住院治療也很困難。有些治療可能會造成血細胞減少，需要輸血，目前各地大型醫院出現血液製品的嚴重不足，很多治療也不能滿足需求。因此，我個人認為在新冠疫情時期，應該對CLL治療指徵進行更嚴格的掌握。在可治可不治的情況下，儘量延後進行治療。
如果患者出現明顯的疾病進展需要治療，大多數專家可能會建議患者優先選擇口服藥物，如長期口服伊布替尼，居家進行治療以降低感染風險。醫脈通：新冠疫情期間，CLL/SLL患者現有的治療方案能否延遲進行？如果延遲治療有何影響？為了能減少CLL/SLL患者及家屬外出就醫，防止患者及家屬感染疫情，該如何優化CLL患者的治療方案？
邱錄貴教授
實際上，在我們平常的臨床工作當中，根據患者血象的恢復情況，疾病的控制情況，也可能適當的考慮延遲治療。如果患者現在選擇的是口服伊布替尼治療，建議患者不要停止或延後治療以確保患者病情平穩、持續緩解。如果患者現在選擇的是免疫化療方案，比如FC方案（氟達拉濱+環磷酰胺）或者利妥昔單抗聯合苯丁酸氮芥，這些治療通常情況下是3-4週一個療程，如果疾病已經得到了有效控制，或者疾病本身進展不是很快，我個人認為在新冠疫情期間可以適當的延遲治療。
CLL患者本身免疫功能比較差，老年患者居多，往往合併不同的伴隨性疾病，一旦感染新型冠狀病毒肺炎，很可能會成為重症患者，從而帶來生命危險。因此。CLL患者應該儘量減少到路途較遠的大型醫院就診。
當然，延遲治療並不是無限制的延遲。如果患者進展非常迅速，或者出現比較明顯的貧血，特別是有嚴重的血小板下降的情況下，必須要到大型醫院進行規範治療。如果沒有這些嚴重的情況，在沒有轉化的情況下，不需要冒著感染這種嚴重可能致命的傳染病的風險到醫院就診，適當的延遲治療對愈後不會有明顯影響。
如果患者出現比較明顯的進展，又沒辦法到醫院進行規範的免疫化療的情況下，可以考慮調整為口服藥物的治療方案，比如使用BTK抑制劑伊布替尼作為口服藥物進行居家治療。如果患者已經出現侵襲性的Richter轉化，那麼還是應該及時的在上級醫生指導下，在當地醫院進行有效的規範治療。
如果當地醫生對患者的治療有疑問，可以諮詢上級醫院。中國醫學科學院血液病醫院淋巴腫瘤中心已經開通了線上診療諮詢，我們會在微信平臺上隨時對患者和基層醫院的醫生進行答疑和諮詢。我個人更建議由當地醫生來向我們諮詢，這樣的治療指導精準性更高，通過這種線上指導，基層醫院的醫生可以對患者進行更規範的診治。
醫脈通：新冠疫情期間，CLL/SLL患者在診療過程中該如何進行防護？對於此類患者您有何建議？
邱錄貴教授
第一，如果沒有特殊需要，建議CLL患者儘量不出門，不要長途跋涉到大型醫院就診。如果病情進展需要到上級醫院進行診治，一定要做好個人的防護。除了出門戴口罩、勤消毒以外，儘量不要乘坐火車、飛機和公交車等公共交通，儘可能使用私家車以降低感染風險。
第二，無論是從保護自己的角度還是保護他人的角度，一旦出現發熱，都應該先到發熱門診進行鑑別診斷，排除新冠感染後再進行進一步診療。
第三，對待疫情要重視，但不能恐慌。按照國家衛健委的科普，做好個人防護。長期口服伊布替尼的CLL患者無需額外防護，與正常人群的防護方案一致。隨著治療時間的延長，不良反應會逐漸減少，為保證療效，CLL患者不能隨意停止或延後伊布替尼治療。
第四，居家隔離時要保持心情舒暢，克服恐懼心理。目前來看，雖然新冠病毒傳染性大，但死亡率不高，個人認為在不久的將來就能夠得到有效的控制，不宜過於恐慌。
第五，目前感染患者已經進行了隔離，在人少空曠的地方以及居家隔離時，不需要24小時戴口罩。一定要遠離人群聚集的地方，其中醫院是最危險的地方，沒有特殊情況不要去醫院。
綜上所述，在當前新冠疫情下，沒有身體不適的無治療指徵的CLL患者，可以延長隨訪期；疾病進展需要治療的初治CLL患者，可以優先選擇口服伊布替尼進行居家治療以降低感染風險；正在進行免疫化療的患者，在疾病獲得有效控制的情況下，可以適當延後治療；免疫化療出現進展的患者，應儘快改用口服伊布替尼治療；長期使用伊布替尼治療的患者無需恐慌，其防護方案與正常人群一致，不能隨意停藥或延後治療。
下一期，我們邀請了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的趙維蒞教授與大家談一談老年CLL/SLL患者在疫情期間該如何做好防護，如何進行規範治療。敬請期待~
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