凌毅清
不同的腫瘤破裂時，導致擴散或轉移的風險是不同的。整體來說，可能會導致腫瘤的擴散，因此腫瘤外科醫生在學習階段就要掌握腫瘤學的基本原則之一就是無瘤原則，和普通外科的無菌原則一樣在手術中需要嚴格遵循的。
腫瘤學的無瘤原則：是指應用各種措施防止腫瘤活檢或者手術操作過程中導致癌細胞直接種植或播散。不恰當的外科操作可以導致癌細胞的醫源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則。
對於腫瘤活檢來說，操作醫生藉助穿刺針在內鏡下或者超聲/CT引導下刺入瘤體，抽吸組織細胞進行病理學檢查。
穿刺活檢(needle biopsy)有導致針道轉移的可能，但是概率很低，尤其是目前設計的穿刺套管，腫瘤在取出的過程中有套管保護，不予針道組織直接接觸。切取活檢(incisional biopsy)是指直接切除腫瘤的一部分，還剩餘大部分腫瘤在體內，這種活檢方式不可取，導致腫瘤破裂，應慎用最好不用。切除活檢(excisional biopsy)即將腫瘤完整切除後整體標本做病理檢查。由於是全部切除腫瘤，完整性有保證，故可減少腫瘤的播散，是一般腫瘤活檢的首選方式。這種活檢方式主要適用於體積小位於皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結等處的腫瘤，宜行切除活檢。而對於胃腸道腫瘤的活檢，主要是內鏡下的鉗取活檢，這些位於消化道的腫瘤，幾乎不會導致腫瘤細胞在消化道內擴散，即使有單個癌細胞脫落，也很難在消化液的環境內生存。
特別注意：對於臨床診斷懷疑是胃腸道間質瘤時，不需要取活檢，因為間質瘤不同於一般的癌症，穿刺活檢容易破裂，導致腫瘤的擴散。如果懷疑是間質瘤，並且在影像學上判斷能夠根治性切除，一定不要取活檢，直接手術治療，術後再根據病理情況，決定是否後續藥物治療。除非，腫瘤較大或侵犯周圍組織器官，不能根治手術，需要術前藥物治療，那麼就需要穿刺活檢，有明確的病理結果才可以藥物治療。此時，雖然有腫瘤擴散的風險，但是和整體治療需求來說，還是利大於弊，畢竟穿刺後的轉移風險沒有特別高。
癌症手術過程中的無瘤原則：
1．術中探查和手術操作順序：
⑴術中探查遵循由遠及近原則：對腹腔或胸腔腫瘤探查應從遠離腫瘤所在器官的器官組織開始，最後探查腫瘤所在器官，最好探查病灶，探查病變時不能用手直接接觸。現在腹腔鏡下探查可能會更好遵循無瘤探查的原則。手術操作應從腫瘤的四周向中央解剖。如果腫瘤突破漿膜，最好用生物膠封閉腫瘤創面，減少術中腫瘤播散脫落機會。
⑵先處理腫瘤周圍的血管，再分離腫瘤周圍組織：腫瘤細胞的血液轉移，主要是癌細胞進入靜脈，隨血液循環。手術中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細胞進入血液循環，導致腫瘤細胞的血行播散，因此，在手術過程早期階段先結紮腫瘤血管，然後再進行手術操作，可減少癌細胞血行播散的機會。
2.不接觸的隔離技術(no-touch isolation technique) ：無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，儘量避免用手或者器械直接接觸腫瘤，減少腫瘤播散機會；手術過程用紗墊保護切口邊緣、和腫瘤周圍正常臟器；手術中遇到腫瘤破裂，需徹底吸除乾淨，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，並更換手套和手術器械。
2．遵循整塊切除的根治原則：腫瘤不論大小，要避免分塊切除，最好把腫瘤當作一個整體距腫瘤邊緣一般不少於3cm整塊切除。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。如果腫瘤累及周圍臟器，但是沒有遠處轉移，也同樣整塊切除腫瘤累及的臟器或組織。
3．多用銳性分離，少用鈍性分離： 所謂銳性分離，就是用手術刀或剪刀或電刀或超聲刀等切割工具，直接切開組織；鈍性分離，是用手或器械牽扯分開。鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應避免或少用，儘量使用銳性分離。另外，手術時採用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能，因而可以減少血道播散及局部種植。
腫瘤的種類不同，破裂後果嚴重性不同。如果腹腔巨大間質瘤破裂，復發幾乎是不可避免的，哪怕是很小的間質瘤，術中一旦破裂，直接分為極高危組，由此可見對於間質瘤來說，是絕對不能破裂的。
還有闌尾粘液腺癌或者卵巢粘液腺癌，這類種類多數會形成囊性腫塊，有包膜。術中一定仔細輕柔觸碰，一旦破裂後，粘液在腹盆腔內擴散，很難清除乾淨，即使大量生理鹽水沖洗也是很難徹底清除。
但是對於胃腸道癌症來說，一是腫瘤不容易破裂，即使巨大，這類腫瘤很少形成囊性或液性成分，不容易破裂；另一方面，癌細胞即使脫落了，不容易形成種植結節，術後大量生理鹽水沖洗，幾乎都可以沖洗乾淨。
總之，無論是哪種腫瘤，都要儘量避免術中醫源性破裂，導致腫瘤播散。一定在整個手術過程中，所有參與手術的人員都要嚴格遵循無瘤和無菌原則，最大程度降低或避免醫源性腫瘤播散。
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北大腫瘤張成海醫生
惡性腫瘤破裂後，引起播散和轉移可能性是比較大的。就像樹枝“嫁接”原理一樣，脫落的腫瘤細胞就像一顆種子，只要有血管的供應，能持續提供“營養”，那麼它就會瘋狂的生長，在遠處繼續長大，轉移到更多的器官。
不同的腫瘤，轉移方式和部位是不一樣的，比如前列腺癌容易發生骨轉移，而尿路上皮癌卻很少早期發生遠處轉移。但是尿路上皮腫瘤細胞脫落以後會在膀胱壁粘膜種植，引起膀胱局部的腫瘤。
這裡有一個真實的病例，2年前有一位膀胱腫瘤的患者，因血尿發現了膀胱腫瘤，於基層醫院做了膀胱部分切除術，結果術後一年又在膀胱頂部發現了腫瘤（下圖1）。再次手術發現腫瘤與腹直肌和恥骨後組織黏連明顯，切除了部分腹直肌，切除的腫瘤包膜也比較完整。但是術後一年又復發，腫瘤長的非常快，很難再完整切除（圖2）。
所以腫瘤一旦破裂，細胞脫落是非常可怕的，腫瘤部分切除術有利有弊，對術者要求比較高。同樣一個手術，經驗豐富的醫生來做複發率可能會更低一些。但是不管選擇哪種手術方式，前提一定要遵循無瘤原則，有些時候，根治手術患者往往會受益更多。
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xu120
我是病理科劉醫生，專業為你解答。
腫瘤在手術時破裂，會不會導致播散和轉移。其實這涉及到的是腫瘤擴散的方式。
腫瘤的擴散包括局部浸潤和直接蔓延以及轉移。
腫瘤的局部浸潤和直接蔓延。
在腫瘤長大的過程中，腫瘤細胞會沿著空隙生長，破壞臨近器官，這種就是局部浸潤和直接蔓延。比如：宮頸癌晚期，腫瘤不斷長大，因為直腸、膀胱在宮頸周圍，所以腫瘤會直接蔓延到直腸和膀胱。
轉移。
惡性腫瘤在原發部位，腫瘤細胞通過進入血管、淋巴管和體腔（如腹腔、胸腔、盆腔），跑到別的部位繼續生長、繁殖，形成大的同樣類別的腫瘤，這個過程就是轉移。
這裡著重解釋一下腫瘤細胞通過體腔（腹腔、胸腔、盆腔）的轉移，醫學上又稱為“種植性轉移”。也就是題目中的問題。
在體腔內的器官的惡性腫瘤，比如胃癌突破胃的全層，腫瘤細胞會從胃的最外面一層脫落，像成熟的果子一樣掉下來，像播種一樣種植在體腔內其他器官的表面，比如掉在卵巢的表面。
手術時，如果腫瘤破裂，會有腫瘤細胞掉落在體腔內，從而造成種植性轉移的可能。
但是，腫瘤在手術時破裂，有些情況下是很難避免的，因為腫瘤本身長大到一定的程度，會有容易破裂的可能性；另外一方面，如果腫瘤很大容易破裂，在很大程度上，這個腫瘤可能也已經通過血管、淋巴管轉移至其他臟器了。
我是病理科劉醫生。
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病理科劉醫生
邪毒亂竄，可能性非常大。
