不同類型銀屑病的藥物治療

一、點滴狀銀屑病

（一）特徵：點滴型銀屑病屬於症狀比較輕微的銀屑病類型，一般以初發患者居多，最明顯的特點就是初期症狀主要表現為患者全身或局部會出現小紅點或者紅色丘疹，皮損表面可見有少量的白色鱗屑，一部分患者會伴發自覺程度不同的瘙癢症狀。

此時一定要對點滴狀銀屑病加以重視、及時治療，否則在三到四個月內紅色點疹就會迅速增多蔓延，大大增加治療難度。

（二）治療：治療以外用藥或光療為主。

1.維生素D3衍生物他卡西醇：適用於急性點滴狀銀屑病，他卡西醇外用通常每天2次，適量塗抹在患部。銀屑病患者塗抹後的病灶部位的皮膚進行電子顯微鏡觀察，發現角質層蛋白模型的形成及表皮透明角質蛋白顆粒層的形成等傾向於正常角化。

對3666例他卡西醇軟膏使用者進行安全性評價，發現110例(3.0%)163件不良反應。主要症狀有瘙癢31例(0.8%)、皮膚髮紅19例(0.5%)、刺激感18例(0.5%)、微痛感15例(0.4%)等。

他卡西醇可與弱效糖皮質激素（如地奈德軟膏、氟輕鬆乳膏等，適用於輕度及中度皮損包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位，可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用）或中效糖皮質激素(如氫化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡鬆軟膏/哈西奈德乳膏/滷米松乳膏等，適合輕中度皮損，可以連續應用4～6周，12歲以下兒童連續使用盡量不超過2周；面部連續用藥儘量不超過1周，不應大面積長期使用）聯用或單用，也可與光療聯合。

2.糖皮質激素：可選用弱效或中效糖皮質激素，也可與他卡西醇或光療聯合。

3.光療：聯合保溼劑、糖皮質激素或維生素D3衍生物療效更好。

另外，部分點滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關，扁桃體切除可能會改善病情、延長緩解期、提高療效。系統治療包括抗生素和中醫中藥等。維A酸類和免疫抑制劑治療有效，但需慎重。

二、斑塊狀銀屑病

（一）特徵：斑塊狀銀屑病多數是由於遺傳或慢性炎症所引起的，以肘、膝、頭皮和下背部尤多見，也稱為慢性斑塊狀銀屑病。斑塊狀銀屑病多發生在年紀較大、病程較長的患者中，相比點滴性銀屑病治療難度更大。

斑塊狀銀屑病皮損面積較大，呈圓形或扁平斑塊狀，似錢幣大小或更大，也可多個相鄰皮損相互融合成大片不規則的地圖狀。

斑塊狀銀屑病的主要特徵是皮損邊界清晰，周圍無炎症性紅暈，也無明顯的點狀出血現象，皮損表面有較厚的鱗屑，部分患者皮損部位損害表面可有皸裂和出血。也有少數慢性斑塊狀銀屑病的病勢可加重或出現點滴狀銀屑病皮疹。

（二）治療：輕度斑塊狀銀屑病患者以局部治療為主，大多能有效控制病情。

外用製劑包括維生素D3衍生物、維A酸類、中效或強效糖皮質激素(如丙酸氯倍他索乳膏、醋酸雙氟拉松乳膏等，適用於重度、肥厚性皮損。一般每週用藥不應超過50克，連續用藥不應超過2～3周，儘量不用於12歲以下兒童，不應大面積長期使用；一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用）及鈣調磷酸酶抑制劑（是一類免疫抑制劑，如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏。

近年的研究發現這類藥物對銀屑病和特應性皮炎等同樣有效，外用療效接近糖皮質激素卻不會導致皮膚萎縮，他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏有望成為外用糖皮質激素在銀屑病治療中的替代藥物）等。局部光療也可選用。

單一用藥不良反應明顯或療效不好時，可選擇兩種或多種藥物交替或聯合。常用聯合方案包括：維生素D3衍生物+鈣調磷酸酶抑制劑、糖皮質激素+維生素D3衍生物、糖皮質激素+維A酸類等。

中重度患者需系統治療或光療。藥物包括維A酸類、免疫抑制劑(如MTX（甲氨蝶呤）、環孢素、雷公藤製劑)和生物製劑等。系統治療可聯合局部用藥以提高療效。皮損廣泛者可採用光療。

三、紅皮病型銀屑病

紅皮病銀屑病多因尋常性牛皮癬急性進行期應用刺激性較強藥物或長期大量應用皮質類固醇藥物，停藥或減量方法不當所致。

（一）特徵：此外，膿皰性牛皮癬在膿皰消退過程中，亦可出現紅皮病。本病約佔牛皮癬的1%。初起時在原有牛皮癬皮損部位出現潮紅，迅速擴延成大片，最後全身呈現瀰漫性潮紅浸潤，在瀰漫性潮紅浸潤中，常有片狀正常“皮島”，為本病的特徵之一。常伴有發熱、畏寒、頭痛、全身不適等。

（二）治療：紅皮病型銀屑病需要系統治療。藥物包括維A酸類、MTX、環孢素和生物製劑等。阿維A及MTX對紅皮病型銀屑病長期療效好，但起效較慢，逐漸減量可有效預防復發。病情重、不穩定的患者推薦使用環孢素或生物製劑。

一般不推薦局部或系統應用糖皮質激素，除非患者出現嚴重中毒症狀並危及生命。

病情嚴重緊急時應系統用糖皮質激素控制急性炎症，病情控制後逐漸減量至停用。如患者合併發熱、低蛋白血癥、水電解質紊亂、繼發感染和肝功能異常等，應注意監測全身狀況，予營養支持、維持水電解質平衡、防治感染及保肝等。

同時注意保護心、腎和中樞神經系統等重要臟器或系統的功能。

四、膿皰型銀屑病

膿皰型銀屑病是銀屑病中較少的一種類型，約佔銀屑病病的0.69%，臨床上通常分為泛發性膿皰型銀屑病和掌蹠型銀屑病。

（一）特徵：泛發性膿皰型銀屑病以四肢屈側及皺襞處較多，也可累及全身，皮損初發為在急性炎症紅斑的基礎上，出現多數密集針頭至粟粒大小無菌性表淺膿皰，附有少量菲薄鱗屑。膿皰迅速增多，相互融合成大片膿糊狀或成為環形紅斑狀，但其下又可再發新的膿皰，常因接觸摩擦等外因，使膿皰破裂形成糜爛結痂。

掌蹠膿皰型銀屑病皮損主要侵及掌蹠部，損害為對稱性紅斑，上有多數針頭至粟粒大膿皰，皰壁較厚，不易破潰，約經十天左右可以乾涸，結褐色痂，痂脫落後可出現小片鱗屑，鱗屑下又有新的膿皰出現，可侵及整個掌蹠部，經過緩慢，易週期性發作。

（二）治療：泛發性患者可選維A酸類、MTX、環孢素和生物製劑等。阿維A是泛發性膿皰型銀屑病的標準治療藥物，在急性病情控制後逐漸減至小劑量維持。對於重症患者，可選用生物製劑或環孢素作為初始治療，待病情控制後可改用維A酸類或MTX維持。

糖皮質激素能夠快速控制膿皰蔓延、緩解全身症狀，但使用須謹慎，建議只在病情特別嚴重、危及生命，且其他措施療效不佳或有禁忌的情況下慎重選用。推薦與阿維A或免疫抑制劑聯合，取得滿意療效後逐漸減量至停用。

局部用藥以保護為主，膿皰未破時可用爐甘石洗劑減輕腫脹，膿皰破後以清潔皮膚為主。侷限性膿皰型銀屑病除局部治療外，也可參考使用系統治療。

五、關節病型銀屑病

（一）特徵：關節病型銀屑病是一種與銀屑病相關的炎性關節病，有銀屑病皮疹並伴有關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。部分患者可有骶髂關節炎和（或）脊柱炎，病程遷延，易復發。晚期可有關節強直。

約75%的患者皮疹出現在關節炎之前，同時出現者約15%，皮疹出現在關節炎後的患者約10%。該病可發生於任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。

（二）治療：關節病型銀屑病治療目的是控制炎症、預防關節損傷和失能。應充分評估患者的關節損害類型及嚴重程度。治療包括適當休息，避免過度勞累加重關節損傷，鼓勵適度關節功能鍛鍊。

系統藥物包括非甾體類抗炎藥、MTX和生物製劑等。雷公藤製劑和白芍總苷可減輕關節炎症狀。

1、非甾類抗炎藥（NSAIDs）：適用於輕、中度活動性關節炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關節破壞無效。治療劑量應個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1～2周無效後才更改為另一種。

避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用。老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布，以減少胃腸道的不良反應。

NSAIDs的外用製劑有多種，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等，可供選用。

2、MTX：對皮損和關節炎均有效，可作為首選藥。可口服，肌注和靜注，開始每週一次，如無不良反應、症狀加重者可逐漸增加劑量每週一次，待病情控制後逐漸減量，維持量每週一次。服藥期間應定期查血常規和肝功能。

3、環孢素：美國FDA已通過將其用於重症銀屑病治療，對皮膚和關節型銀屑病有效。FDA認為一年內維持治療，更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量起始至維持量遵醫囑。服藥期間應查血常規，血肌酐和血壓等。

4、雷公藤製劑：具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應，對緩解關節腫痛有效，是否減緩關節破壞尚缺乏研究。主要不良反應是性腺抑制（如男性不育、女性閉經），還可引起胃腸道反應（如納差、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉）及骨髓抑制，並有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。應定期監測血常規及肝功能。

5、白芍總苷（TGP）：系中草藥—白芍的有效提取成分，具有抗炎和雙向免疫調節作用，應用於類風溼性關節炎（RA）治療多年，能減輕關節炎症狀、改善其病情，且不良反應少，並有保肝作用，可以作為關節病型銀屑病輔助治療藥物。主要副反應有腹痛、稀便、納差等。