"雜交"冠狀動脈血運重建技術的現狀與展望
Current status and prospects of hybrid coronary revascularization
徐也 徐昕曄 郭麗君
作者單位：100191 北京大學第三醫院心內科，國家衛生健康委心血管分子生物學與調節肽重點實驗室，分子心血管教育部重點實驗室，心血管受體研究北京市重點實驗室
冠狀動脈複雜病變的血運重建治療常會面臨治療策略選擇的困境。時至今日，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)幾乎可以處理所有的冠狀動脈病變，但對於多支彌散病變、左主幹病變以及解剖結構不適合PCI治療的前降支(left anterior descending，LAD)近中段嚴重鈣化、迂曲、累及較多分支和慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)病變等，則存在手術時間長、風險高、成功率低、遠期效果欠佳等多重問題。傳統的冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)治療不受病變血管條件的影響，且有較好的整體遠期效果，但仍存在創傷大、大隱靜脈橋壽命欠佳等缺點，合併多重器官疾病的老年患者難耐受手術。冠狀動脈雜交血運重建(hybrid coronary revascularization，HCR)技術的出現，使得以上問題有了解決的可能。
HCR是聯合外科微創冠狀動脈旁路移植術(minimally invasive coronary artery bypass grafting, MICABG)和PCI治療共同完成冠狀動脈血運重建，即由微創旁路移植技術完成左側內乳動脈(left internal mammary artery，LIMA)與LAD的血管吻合，再完成非LAD病變的PCI治療以恢復缺血心肌的血供。MICABG的優勢是取LIMA-LAD橋血管的最佳遠期療效，10年通暢率達90%以上。PCI的優勢在於第二代藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的血管再狹窄率下降，1年通暢率達90%，5年通暢率可達85%，相對大隱靜脈橋血管僅70%的中期(1～1.5年)通暢率，5年通暢率不足60%，優勢明顯。HCR技術
結合二者優勢，又避免傳統CABG的開胸和體外循環，減少患者的創傷，為更多基礎狀態較差的患者提供治療希望，也為克服PCI治療冠脈複雜病變的弊端提供了另一種思路。本文將對HCR技術的發現歷程、臨床現狀和展望做一綜述。1
HCR技術及其適應證
1996年，Angenili等[1]率先在臨床應用HCR技術，初步定義的適應證人群包括：含LAD在內的多支血管病變，同時強調：(1)患者相對年輕，存在病變進展風險，可先行HCR改善病情；(2)老年和其他無法耐受體外循環的患者。最初的HCR被視為過渡期的一種處理。隨著臨床實踐的增多，HCR逐漸成為獨立術式，其適應證範圍也在臨床實踐中越來越完善。2012年ACC/AHA指南對HCR適應證的人群描述是臨床不適合傳統CABG，而LAD病變解剖不適合PCI治療的人群，或者相對PCI和CABG有更高獲益風險比的人群。熊輝等[2]總結各類臨床研究後於2014年提出的HCR適應證人群包括：(1)多支病變非LAD病變適合行PCI，LAD(管腔直徑大於1.5 mm)病變無法行PCI，適合MIDCAB；(2)合併或不合並非LAD病變的不適宜PCI的左主幹病變；(3)不適宜傳統CABG，同時其非LAD病變適合PCI者。
現有研究提示PCI高風險且同時存在傳統CABG高風險的患者從HCR策略中獲益最大[3]。鑑於新一代DES的遠期療效優勢，傳統CABG治療多支病變的部分病例有可能更多地被HCR所替代，即HCR的適應證範圍有擴大的趨勢。現基本達成共識的HCR患者篩查標準見表1。
表1 HCR患者篩選
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HCR手術的方式
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LIMA-LAD的術式
標準HCR技術首先通過MICABG完成LIMA與LAD的血管吻合，再行非LAD病變PCI術。術式的主要差別在於MICABG的方式。MICABG術式目前包括：小切口(肋間或胸骨下段)直視下冠狀動脈搭橋術(minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB)、機器人/胸腔鏡輔助直視下小切口冠狀動脈搭橋術和全程以機器人完成LIMA獲取和血管吻合的全內鏡下冠狀動脈搭橋術(total endoscopic coronary artery bypass ，TECAB)等。目前，MIDCAB應用最為廣泛。自2013年印度學者[4]率先完成小切口下雙乳內動脈搭橋術後，國內學者開始將微創雙乳內動脈搭橋引入HCR技術[5]，即通過MIDCAB獲取雙側乳內動脈完成左冠脈系統的血運重建，而通過PCI完成右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)的再血管化，初步的臨床效果良好。
2
"一站式"與"分站式"HCR
"一站式"HCR指在特殊的雜交手術室內同時完成LAD的MIDCAB和非LAD病變的PCI治療。"分站式"HCR指由外科和內科介入醫師分期在各自的手術間完成MIDCAB和PCI，手術間隔時間幾小時至數天或數月。現有研究結果提示"一站式"優於"分站式"
[6]，前者的主要優點包括：患者在麻醉狀態下一次完成手術和介入，費用降低，住院時間縮短。此外，外科醫生協調內科介入醫生及時處理PCI的嚴重併發症，或介入醫生及時造影幫助外科醫生髮現旁路血管的問題，也是"一站式"HCR的優勢所在。Zhao等[7]早期在366例CABG患者(一站式HCR 112例和傳統CABG 254例)中的研究發現，術後即刻造影證實796支CABG橋血管中的97支(12%)存在嚴重的缺陷需要補救處理，其中48支可以通過PCI補救。研究也顯示計劃或非計劃的HCR的近期療效類似於傳統CABG。"分站式"HCR可選擇MIDCAB優先或PCI優先兩種方式。先行MIDCAB優勢是可以為隨後PCI提供部分血運保障，介入醫生可以通過左乳內動脈造影，評估外科LAD血運重建的情況，及時發現吻合口和遠端血管的問題，便於及時處理。先行PCI的好處是若非LAD病變PCI治療失敗或有併發症，可直接轉為常規CABG術式。目前整體發展趨勢還是以外科血運重建優先為主[8]。韓國的回顧性研究提示，先行MIDCAB或先行PCI在圍術期出血、機械通氣時間等指標及中期心血管事件率方面均無明顯差異[9]。3
HCR技術的臨床應用及療效
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HCR與傳統CABG的療效比較
POL-MIDES研究為首個前瞻性隨機對照研究，入組200例患者，目前已經發表1年期和5年期結果，未發現HCR與傳統CABG在主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)和LIMA-LAD通暢率方面的區別[10]。Kayatta等[11]的綜述文章總結了目前HCR的短期和中期療效：(1)涉及短期療效的研究提示不論哪種搭橋技術，HCR治療患者的術後生存率均達99%，卒中發生率≤1%，LIMA-LAD通暢率≥95%，轉換傳統CABG者≤2%，重複出血率≤5%，住院時間在5 d左右。與傳統CABG進行回顧性比較，HCR有較少的輸血需求、較短的住院時間，以及快速的術後恢復。儘管術後30 d的MACCE率類似，但術後3個月的生活質量改善更顯著；(2)有幾個研究發表了HCR術後的5年期結果，總的MACCE在17%～21%；HCR與使用和未使用雙側乳內動脈的傳統CABG比較，5年生存率類似(88.5%、86.4%與89.9%)。一組針對相對高齡且心功能較差的患者進行的研究結果顯示，MIDCAB-HCR治療10年生存率為76%，僅10%的患者需再次血運重建。Reynold等[12]的薈萃分析納入14個研究共4 260例患者，其中HCR治療組1 350例，傳統CABG組2 910例，結果顯示HCR在圍術期的安全性與CABG相當，可減少輸血和住院時間，但住院費用高於CABG。Dong等
[13]的薈萃分析比較了不停跳CABG(off pump coronary artery bypass，OPCAB)和HCR的近期(院內或術後30 d)和中期(術後3～36個月)結果，共納入了9個研究6 121例患者，OPCAB和HCR治療的近期MACCE發生率和死亡率無明顯差別，HCR同樣表現有較短的器械通氣、ICU停留和住院時間和較少的輸血率，但HCR的手術時間更長而且住院費用更高；中期結果顯示HCR治療的MACCE發生率較低，但靶血管再次血運重建率較高。一個單中心小樣本的回顧性研究也發現，與傳統CABG比較，HCR需要早期再次血運重建的比例較高[14]。近期還發表了一個比較HCR與全動脈化CABG長期療效的研究[15]，全動脈化橋組、傳統CABG(LIMA-LAD＋靜脈橋)組和HCR組各89例患者，平均隨訪(6±2)年，整體生存率分別為90.4%±3.5%、82.3%±4.2%和82.1%±5.9%(P＝0.049)、無事件生存率分別為95.2%±2.4%與86.5%±4%和68%±6.9%(P＝0.001)，全動脈化橋組明顯高於傳統CABG組和HCR組，但無心原性死亡存活率類似(97.7%±1.6%比95.1%±2.4%比89.5%±5.4%，P＝0.08)。10年隨訪全動脈化橋組的無MACCE率明顯高於其他組(78.9%±8.6%比72.4%±5.7%比52%±8.7%，P<0.001)。故HCR技術有較高的晚期心肌梗死和再次血運重建發生。總之，HCR和傳統CABG相比有更好的院內效果，而短期、中期的療效，如MACCE事件和全因死亡率方面等兩種術式的結果類似，即使在糖尿病患者中，HCR也顯示出了同樣的結果
[16]。但是，針對再次血運重建，特別是在冠脈病變SYNTAX≥22分的患者中，HCR組的MACCE率和再次血管血運重建率可能高於傳統CABG[3]。2
HCR與PCI的療效比較
HCR治療的重要理論基礎是LIMA-LAD的遠期通暢率較高，不劣於甚至高於PCI。在非針對HCR的研究中，一組220例患者的隨機對照研究發現，單支血管MIDCAB的再次血運重建率顯著低於PCI(10%比32%)[17]，薈萃分析[18]也顯示了類似的結果。
在複雜冠脈病變患者，設計隨機對照比較HCR和PCI療效的研究實屬困難。HREVS研究是目前發表的唯一的將HCR與PCI進行比較的隨機對照研究，在155例患者中比較MIDCAB-HCR、CABG和PCI的療效，發現術後1年經同位素SPECT證實的殘餘心肌缺血程度，在三種治療組間並無差別。來自阜外醫院的回顧性隊列研究顯示，在3年隨訪期內，"一站式"HCR的MACCE發生率低於PCI(P<0.001)，而與傳統CABG類似(P＝0.140)[3]。將患者按EuroSCORE分層，三種治療方式的MACCE發生率在低、中危患者中類似，而在高危組患者HCR的MACCE發生率低於PCI(
P＝0.006)和傳統CABG(P＝0.030)；同樣，在SYNTAX分層積分高危組患者，HCR的MACCE發生率也低於PCI(P＝0.002)，而與傳統CABG類似(P＝0.362)。美國的多中心觀察性研究發現，多支冠脈病變患者接受HCR和PCI治療有類似的術後12個月的MACCE發生率，但延長隨訪至18個月，HCR的MACCE發生率低於PCI[19]。4
小結與展望
HCR是繼傳統CABG和PCI之外的第三種冠脈血運重建技術，有著相對明確的適應證範圍，發揮了傳統CABG和PCI的各自優勢。HCR有著較好的圍術期和短期療效，LIMA-LAD橋的開放率≥95%。中期隨訪提示HCR的再次血運重建率似乎低於PCI，而與CABG類似。相比傳統CABG，HCR治療的患者滿意度較高，體力無明顯受限，可以儘快回到工作崗位。但是，限於理念和外科技術培訓的限制，HCR技術尚未廣泛普及。HCR技術未來的發展，依舊會沿著"微創"與"良好的遠期療效"兩方面進一步推進。機器人平臺的出現使得手術創傷進一步減少，而"一站式"HCR可能減少更多的併發症，因此，一站式、全內鏡下HCR將有良好的發展前景；雙乳內動脈左冠脈搭橋聯合RCA-PCI的HCR，可能在遠期預後方面顯示良好的療效。
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本文來源
徐也, 徐昕曄, 郭麗君. "雜交"冠狀動脈血運重建技術的現狀與展望 [J]. 中國心血管雜誌, 2019, 24(2): 191-194. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.02.023.
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