編者按：在第二十二屆全國介入心臟病學論壇（CCIF 2019）冠心病介入診療培訓教程併發症防治專場上，來自陸軍軍醫大學第二附屬醫院心血管內科、全軍心血管病研究所的黃嵐教授對支架血栓進行專題解析，從理論和實踐的角度闡述處理策略。
前言
PCI治療已進入DES時代，支架作為外源性金屬異物置入冠狀動脈壁內，ST（Stent Thrombosis，支架血栓）一直是困擾PCI療效的頑疾。
ST發生率低，一旦發生即導致急性心肌梗死，使患者心功能下降，20%~40%患者猝死或在發病後近期死亡，遠期預後差。
正確認識、合理預防及積極研究ST，是臨床醫生必須嚴肅而認真對待的課題。
病例資料
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患者情況
65歲，男性，以“勞力性胸悶胸痛3年，加重11天”入院。
既往糖尿病病史2年，未規律用藥；腦梗死病史4年，現遺留步態不穩，未規律用藥。
無吸菸、飲酒史。
心率71次/分，血壓133/83 mm Hg。
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阿司匹林腸溶片， 100 mg，1/日；
氫氯吡格雷片，75 mg，1/日；
貝那普利片，10 mg，1/日；
美託洛爾緩釋片，23.75 mg，1/日；
阿託伐他汀鈣片，20 mg，1/日；
低分子肝素鈉，40 mg 皮下注射，1/12 h。
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8日後再次胸痛
18:00患者外出就餐突發胸痛，持續不能緩解；
當地人民醫院診斷考慮“急性心肌梗死”；
聯繫陸軍軍醫大學第二附屬醫院胸痛中心，考慮亞急性支架內血栓形成，繞行急診，PPCI。
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形成血栓的可能原因
分析血栓形成原因，可能是患者術後自行停用DAPT，支架貼壁不良等。
支架血栓分類
按血栓存在的可能性，支架血栓事件可分為3類，即明確的支架血栓、可能性較大的支架血栓、有可能的支架血栓。
明確的支架血栓，指造影證實支架置入部位和支架邊緣存在血栓，同時患者在冠狀動脈造影48小時內出現下列表現之一：典型胸痛症狀持續20分鐘以上、急性心肌缺血的心電圖改變、心肌標誌物檢查呈急性心梗的典型動態改變。
可能性較大的支架血栓，包括時候30天內發生不明原因死亡，及冠狀動脈旁路移植術後任何時間內，發生支架置入血管所支配心肌區域的心肌梗死。
有可能的支架血栓，指冠狀動脈旁路移植術30天后任何時間段發生難以解釋的死亡。
按血栓的發生時間，可將血栓分為4類，即急性（0~24 h）、亞急性（24 h~1 m）、晚期（1 m~1 y）和極晚期（＞1 y）。
支架血栓發生的影響因素
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操作原因
冠狀動脈旁路移植術中術者的操作直接影響支架血栓的形成，主要包括支架擴張不全、多支架置入、支架過長、持續慢血流灌注、動脈夾層、支架杆刺入斑塊壞死核心。
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病變血管特點
某些特殊病變的血管，術後易形成支架血栓，包括病變血管管腔徑小（2.5 mm）、血管扭曲或成角、血管鈣化、術前靶病變已有血栓、支架內再狹窄病變、開口或分叉病變及延遲癒合等。
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病情特點
合併糖尿病、腎功能不全、ACS、左心室射血分數低的患者更易出現支架血栓。
此外，過早停用雙聯抗血小板藥物治療、抗血小板藥物抵抗或反應不良的患者也更易出現支架血栓。既往研究結果顯示，約20%~30%對的人群存在阿司匹林無反應或反應低下；氯吡格雷抗血小板作用與幹細胞色素P450系統代謝相關，抵抗發生率約13%~37%。
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支架本身特點
支架本身特點也影響支架血栓形成，如使用的支架是開孔結構還是閉孔結構，支架杆厚度如何，支架的多聚物類型和厚度等。
支架血栓的預防
冠狀動脈旁路移植術後，患者24小時內急性血栓風險為0.3%~0.6%，4周內亞急性血栓風險為0.9%~1.8%。根據支架血栓形成時間，預防分為近期預防和遠期預防。
分析支架血栓形成的因素，位於前5位的因素分別是，早期停用康血小板藥物（29%）、左室射血分數低（9%）、腎功能衰竭（6.2%）、分叉病變（3.6%）和糖尿病（2.5%）。
目前，抗血小板藥物主要包括3類：阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和GP IIb/IIIa拮抗劑。
抗血小板治療應貫徹冠心病治療始終。血小板活化是ACS發病機制的關鍵環節，抗血小板治療不僅要應用於斑塊破裂急性期，而且要在防治動脈粥樣硬化血栓形成的長期過程中。
ACS急性期和長期口服抗血小板藥物仍以阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑為主。
關於GP IIb/IIIa拮抗劑聯合治療的淨獲益仍存在爭議。
此前，臨床普遍認為DES術後抗血小板治療應堅持12個月。但現有臨床證據存在矛盾，隨多中心、隨機臨床研究證據的不斷更新，以及考慮到研究人群差異較大及病變部位、支架（數量、長度、直徑、類型、是否重疊）、用藥時間及劑量等因素，抗血小板治療時間有縮短趨勢。
支架血栓的處理策略
支架血栓處理之上策：急診造影，儘快明確血栓形成的原因和機制，術中單純球囊擴張+IIb/IIIa受體拮抗劑+血栓抽吸導管。
支架血栓處理之下策：靜脈溶栓或再次置入新支架。
詢問病史、回顧閱讀前次手術影像學資料，分析血栓形成的原因和機制，以確定支架內血栓的治療方法和策略，避免和預防再次發生支架內血栓。
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應根據發病時間採取不同方案。發病3 h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。溶栓後3~24 h內的患者，應行冠狀動脈造影，建議優先採用特異性纖溶酶原激活劑，但其半衰期較短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯合應用肝素（24~48 h）。擬行PPCI前不推薦溶栓。無論介入治療與否，急性期患者可給予普通肝素或低分子肝素。
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有條件者應儘快進入導管室行急診冠狀動脈造影，以多體位投照明確無夾層及支架膨脹不良。若血管完全閉塞，待球囊擴張部分血流恢復後再行造影。應儘快使導絲通過血栓病變，建議應用軟頭導引導絲。
支架內血栓形成可能與支架未充分貼壁有關。可用短於支架長度的高壓球囊再次PTCA。若造影確認血栓形成可能與支架近或遠端內膜撕裂、支架未完全覆蓋病變有關，可再次置入支架，觀察20 min後，若患者胸痛緩解、血壓及心電監測穩定、TIMI血流III級，可視為成功。但應注意，除非有證據顯示血栓形成與上述因素相關，否則不可再次置入新支架。Dutch研究發現，首次出現支架血栓的患者，再次置入新支架，發生支架血栓的風險比未置入新支架的患者增加4.2倍。
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不能行急診PCI且患者出現血流動力學障礙、不可糾正的心力衰竭、頑固性心律失常時，IABP支持下急診CABG是最佳選擇。
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