肺栓塞雖然栓塞在肺，卻與心血管息息相關。肺栓塞作為致死性較高的一類急症，醫生的快速反應能力對挽救患者生命起到重要作用。面對肺栓塞，應該如何快速診斷，儘早救治？在第三十屆長城心臟病學 會議（GW-ICC 2019）期間，陸軍軍醫大學新橋醫院黃嵐教授、湖南湘雅醫院餘再新教授、阜外華中心血管病醫院程江濤教授和中國醫學科學院阜外醫院荊志成教授做客第一直播間，對此進行了精彩討論。
阜外華中心血管病醫院程江濤教授、陸軍軍醫大學新橋醫院黃嵐教授、中南大學湘雅醫院餘再新教授、中國醫學科學院阜外醫院荊志成教授
荊志成教授：各位醫生朋友們，大家好！我是中國醫學科學院阜外醫院荊志成醫生。今天很榮幸地邀請到了中南大學湘雅醫院餘再新教授、陸軍軍醫大學新橋醫院黃嵐教授和阜外華中心血管病醫院程江濤教授做客長城會第一直播間，共同探討肺栓塞診斷的相關問題。
首先，請教黃教授，在今年新發布的ESC急性肺栓塞指南中，更新了肺栓塞的診斷流程。您如何看待診斷流程的變化？該流程是否適合我國臨床實踐？您認為還有哪些地方需要改進？
黃嵐教授：最新的ESC急性肺栓塞指南，在診斷流程上進行了以下更新。
第一，強調了高危肺栓塞患者的診治，特別是加強了對血液動力學不穩定的肺栓塞患者診治的關注。將既往籠統的血液動力學不穩定患者具體細分為心臟驟停、阻塞性休克及持續性低血壓三種類型，並給出了具體定義。
第二，針對肺栓塞患者，既往僅是推薦進行超聲、床旁超聲及其他影像學等檢測手段；在新版指南中強調了床旁超聲的重要性，推薦先進行床旁超聲檢查。
第三，對D-二聚體在中高齡人群中進行了校正。之前在50歲以上的患者中，D-二聚體＞500 μg/L就被認為是陽性，在新版指南中根據年齡進行了校正，對D-二聚體的診斷更為細化。
第四，強調了影像學檢查的意義。此外，加強了中高危患者向高危轉換的警覺性。
過於板塊化的分割不利於臨床綜合思維。在我國指南中強調的肺栓塞“三步走”策略仍然可取。其在臨床可能性評估、初始危險分層、檢查手段方面均進行了推薦，這是我國指南的優點。在床旁超聲應用方面我們需要借鑑ESC新指南的推薦。心內科醫生也應該學會做床旁超聲，而不是僅依靠超聲科醫生。
荊志成教授：黃教授講得非常有道理。無論是運用哪部指南、哪種策略，核心的問題均是儘早診斷。結合我國的臨床實踐，我也贊同在臨床上繼續使用“三步走”策略。
在黃教授的領導下，2016年中華醫學會心血管病學分會發布了《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》。與新版ESC指南相比，兩者在診斷和評估方面有哪些不同，請餘教授進行簡單介紹。
餘再新教授：剛才黃教授已經提到了我國指南與歐洲指南間的一些差別。我認為，無論是歐洲指南還是中國指南均非常實用，兩者的出發點不同，但殊途同歸。正如黃教授提到的我國指南中從臨床懷疑到明確診斷的“三步走”策略。歐洲指南同樣具有較高的實用性。例如患者的血液動力學不穩定，那我們應該如何去做；如果是中低危患者，又該如何去做，對此指南均進行了推薦。因此，兩部指南大同小異，無論遵照哪部指南，最終都能夠達到加強肺栓塞患者救治的目的。但在D-二聚體的應用方面，歐洲指南確實推出了更詳細的建議。在學習指南時，我們應該“吃透”或者進行對比學習。
荊志成教授：在肺栓塞風險評估方面，近年來有哪些進展？在臨床中應該如何對患者進行風險分層？請程教授進行簡要回答。
程江濤教授：在肺栓塞診治過程中，危險分層非常重要。首先，比如血液動力學不穩定的患者，即ESC新指南中所講的心臟驟停後倖存的患者、低血壓患者和休克患者等高危患者。對於此類患者應早期明確診斷，及時進行再灌注治療或介入治療等。其次，面對中危患者，需根據肺栓塞嚴重程度/簡化的肺栓塞嚴重程度指數進行判斷。肺栓塞嚴重程度3-4級，或簡化肺栓塞嚴重指數≥1的患者為中危患者。對於此類患者，還應評估其右心功能及肌鈣蛋白等生物標誌物。若超聲心電圖或CT發現患者右心功能不全，肌鈣蛋白也為陽性，則為中高危患者，需進行嚴密觀察，一旦發現有血液動力學惡化趨勢，則仍需進行再灌注治療。若患者僅為右心功能不全或肌鈣蛋白陽性，則為中低危患者，可進行單純的抗凝治療。此外，嚴重程度/指數尚未達到標準，右心功能正常或肌鈣蛋白陰性的患者為低危患者，此類患者可單純進行抗凝治療，甚至無需住院治療。
荊志成教授：三位教授均為資深的心臟病學專家，並且來自中國的不同地區，所在的醫院也都是當地最大的三級甲等綜合性醫院。那麼，在您所在的醫院，急性肺栓塞患者初次就診時一般是在哪些專業科室進行？您認為該如何提高心血管醫生在肺栓塞診療中的作用及參與程度？
黃嵐教授：實際上，肺栓塞的臨床表現並不典型，缺乏特異性，有呼吸困難、胸痛、咯血癥狀的患者不足1/3，暈厥較常見，較多患者還會出現不明原因的心動過速，因此患者可分佈於多個科室。第一位，骨科——在骨科會診時可發現較多肺栓塞患者，目前骨科醫生已經可以自行診斷。第二位，心血管內科——在心血管內科中單純的肺栓塞患者，或者急性冠脈綜合徵合併肺栓塞的患者均較為常見。第三位，神經內科——在神經內科卒中和衰弱的患者中，肺栓塞也較多見。第四位，急診科。第五位，呼吸科——呼吸科醫生很有警覺性，可以自行處理。
現在，我們在逐漸組成一個團隊，即肺栓塞協作團隊，或者叫一鍵響應單元。這非常有必要。首先，可以提高整個臨床科室對肺栓塞的認識。第二，這個團隊是一鍵響應的，有利於各科室間的知識借鑑。第三，應答機制建立後，對高危肺栓塞患者的救治將更高效、更迅速。因此，強烈呼籲在我國各級醫院建立肺栓塞救治團隊。
餘再新教授：其類似於胸痛中心，肺栓塞診治同樣會涉及多個科室，可涉及呼吸科和心內科等多個科室。心血管醫生掌握的知識相對比較全面，我認為在肺栓塞救治方面最好以心血管醫生為主導。
在我們醫院以心內科為主，在急診室遇到這類患者時，一般會通知心內科醫生進行處理。即使患者到呼吸科就診，也同樣需要科室間的相互合作，希望可以通過多學科合作來共同提高肺栓塞的診治水平。
程江濤教授：在臨床工作中，我有一個很深的體會。隨著近年來對肺栓塞認識的深入，診斷意識的提高，診斷技術的推廣，目前在各個科室發現肺栓塞的幾率均比之前明顯增多。在我們醫院，呼吸科、骨科、婦產科、心血管科等多個科室都有肺栓塞患者。心血管科可能相對強一些，很多患者會被直接送入心血管科進行介入治療。
正如兩位教授所講的，可以通過一個團隊來共同處理肺栓塞。但是如何整合這個團隊，以哪個科室為主？如何協調各個科室也是目前存在的重要問題。正如黃教授所講，可以建立一個肺栓塞多學科響應團隊。各科室醫生可以共同討論，患者適合做哪種檢查，該如何進行治療等，以期為患者提供最好的解決方案。
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