疾病簡介
股骨頭壞死（ONFH）為股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名股骨頭缺血性壞死、扁平髖，是全身骨軟骨病中發病率較高，且病殘也較重者。ONFH系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，引起患者關節疼痛，關節功能障礙的疾病，是骨科領域常見的難治性疾病。ONFH可分為創傷性和非創傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折和髖關節脫位等髖部外傷引起，後者在我國的主要病因為皮質類固醇的應用、酗酒、減壓病、鐮狀細胞貧血和特發性等。但具體病因尚不明確，多數學者認為慢性損傷是重要因素。外傷可使骨骺血管閉塞，從而繼發缺血壞死。股骨頭骨骺的血供情況，從新生兒到12歲有明顯變化，在4-9歲期僅有一條外骺動脈供應骨骺，此時血供最差，即使較輕外傷也可發生血供障礙。此外，有人發現本病早期均有關節囊內壓力增高現象，故推測這種壓力變化是骨骺血運障礙原因之一。
發病原因
1
外傷
生活、工作、運動中不慎而造成的股骨頸骨折、髖關節脫位或無骨折脫位的髖部外傷均可造成供應股骨頭的血管受到損傷，為以後的股骨頭壞死埋下了很大的隱患。其中以股骨頸骨折併發股骨頭壞死者最為多見。
2
長期大量飲酒
酒精中毒造成的骨質疏鬆也是引發股骨頭壞死的原因之一。近些年來，酗酒引起的股骨頭壞死的發病率呈明顯上升趨勢，造成的危害十分嚴重。
3
長期應用糖皮質激素
患者長期病情沒有得到控制或沒有達到一定的療效，需要長期大量服用糖皮質激素來控制病情。長期應用糖皮質激素治療也是導致股骨頭壞死的原因之一。
4
患有風溼性疾病
如系統性紅斑狼瘡，類風溼等，風溼性疾病則指一大類病因各不相同但共同點為累及關節及周圍軟組織，包括肌、韌帶、滑囊、筋膜的疾病。關節病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現關節致殘和內臟功能衰竭，使得骨質鬆軟，從而觸發骨變，導致股骨頭壞死。
5
其它
潛水、飛行人員、肥胖症、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風、需接受放療者、燒傷後、血液病等，這些人群也容易發生股骨頭壞死。
臨床症狀
1
疼痛
疼痛部位可在髖關節周圍，大腿內側、前側、外側或膝部，開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，特別是活動多了疼痛加重，休息可緩解或減輕，也有呈持續性疼痛的。到晚期，行走活動後加重，動則即痛，靜則痛止。
2
跛行
導致跛行的原因有疼痛，髖關節功能受限。疼痛跛行的特點是患肢不敢負重踩地，患側足部剛一踩地便立即抬起，即健足落地重而時間長，患足落地輕而時間短，功能受限。跛行的特點除疼痛、患肢縮短，最主要的表現是患髖內收。患側膝關節緊緊向健側靠攏，甚至兩膝之間相互摩擦。
3
髖關節功能障礙
外展、內收前屈後伸困難、下蹲困難，不敢盤腿，關節僵硬，抬腿不靈活。髖關節功能受限患髖內收，導致兩膝內側相互摩擦，使行走發生障礙。
4
患肢短縮，肌肉萎縮，出現斜肩步
患者股骨頭出現塌陷，股骨頭壞死導致患肢短縮，出現斜肩步；還有一部分患者在發病後，不進行下肢的鍛鍊，使得患肢的肌肉出現萎縮，造成“長短腿”。
本病好發於3-10歲兒童，男女之比約為6:1，單側發病較多。
髖部疼痛，逐漸加重。少數病人可以患肢膝內上方牽涉痛為首診主訴，此時應注意同側髖關節檢查。隨疼痛加重而出現跛行。疼痛和跛行的程度與活動度有明顯關係。
檢查方法
1
X線
X線是最常用、最基本的檢查方法
① 早期：股骨頭外形及關節間隙正常，股骨頭內可見斑片、條狀高密度區，少數混雜斑片或囊狀透光影。
② 中期：股骨頭塌陷，股骨頭內可見混雜硬化區和囊狀透光區，部分可見單純緻密硬化影，髖關節間隙一般無明顯狹窄。
③ 晚期：股骨頭塌陷變形，承重部位關節間隙變窄，股骨頭內混合性死骨改變，硬化與透光區並存。髖關節出現退行性關節炎，臼緣增生，關節面下囊變，關節間隙變窄。
2
MRI
MRI是股骨頭壞死最準確、最敏感的檢查方法。
骨缺血24-48小時，脂肪髓及造血細胞髓即可發生壞死，MRI檢查就可有異常信號改變。在細胞組織水腫變性時，MRI可檢查出病變區，其敏感度不低於骨掃描。股骨頭壞死的MRI表現大多為股骨頭前上部異常條帶影，T1W1為低信號、T2W1亦為低信號或內高外低兩條並行信號帶，與CT上硬化帶或並行的透光及硬化帶相對應，即雙線徵，為較為特異的徵象。
3
CT
CT檢查適用於X線片檢查高度可疑但缺乏磁共振確診的病例，也可對經MRI確診的股骨頭壞死病例進行壞死灶的準確評估。
① 早期：正常“星芒狀”結構消失，股骨頭骨小梁排列紊亂，可見局部增粗及硬化表現；關節面可見輕度增生，股骨頭皮質不均勻；股骨頭形態完整，關節間隙正常。
② 中期：表現為“地圖徵”，股骨頭內可見大小不等囊狀影，周邊可見硬化，間以骨小梁疏鬆區；股骨頭關節面增生，股骨頭外形增大；關節間隙增寬或變窄，髖臼緣不同程度增生。
③ 晚期：股骨頭碎裂，其內骨質囊變明顯，股骨頭壓縮變形，關節間隙明顯變窄，髖臼邊緣增生硬化，關節面下可見囊變；股骨頭也可表現為磨玻璃樣變，股骨頭內見積氣影。
4
ECT
ECT是目前最重要的核醫學儀器，集伽瑪照相、移動式全身顯像和斷層掃描於一身，用於各種疾病的功能性顯像診斷。
與超聲、X線攝片、CT、MRI等“解剖對比”影像不同，ECT利用示蹤劑在體內參與特定生理或生化過程的原理，以圖像的方式顯示臟器功能資訊的空間分佈，並經電腦處理提取定量分析參數供診斷分析，其本質是“生理對比”影像。
股骨頭壞死的ECT檢查可以發現股骨頭部放射性元素聚集減少，說明股骨頭的血液供應減少，典型的股骨頭壞死可以在核素濃聚的“熱區”中間有“冷區”，成為“cold in hot”（熱中有冷）。雖然ECT診斷股骨頭壞死的敏感性不如MRI，但當體內有金屬物存在不適宜做MRI檢查，或者瞭解全身多發早期壞死時，ECT能體現出特殊的價值。
磁共振早期確診壞死，CT早期發現塌陷，X線片常規檢查。所以，懷疑股骨頭壞死等髖關節疾病，先做磁共振檢查，其次是X線片檢查，必要時再做CT檢查或ECT檢查。
1
主要應用於股骨頭壞死早期患者。
1. 保護性負重：使用雙柺可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。
2.藥物治療：非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。
3.物理治療：包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復有益。
5.制動與適當牽引：適用於股骨頭壞死早、中期的病例。
2
由於股骨頭壞死進展較快、非手術治療效果欠佳，多數患者需要手術治療。手術方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復、重建手術和人工髖關節置換手術兩大類。
1. 股骨頭髓芯減壓術：髓芯減壓術歷史久，療效肯定。目前可分為細針鑽孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。其區別主要在於減壓通道的直徑不同，細針鑽孔減壓術的孔道直徑為3mm,3.5mm或4mm;粗通道髓芯減壓術的孔道直徑為6mm以上。
2.不帶血運骨移植術：應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮鬆質骨、異體骨、骨替代材料。
3.截骨術：將壞死區移出股骨頭負重區。應用於臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。截骨術以不改建股骨髓腔為原則選擇。
4. 帶血運自體骨移植：自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關節周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。髖周帶血管蒂骨瓣手術創傷小、療效確切、手術方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內的強力支撐，在應用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯合植入鉭金屬棒，可有效避免術後股骨頭塌陷，此方法中短期療效佳，長期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術效果目前也較為肯定。應用帶血運自體骨移植，療效佳，推薦使用。各種不同血管蒂骨瓣的選擇可根據他們的優缺點、術者的熟練程度等因素綜合考慮。
5.人工關節置換術：股骨頭一旦塌陷較重，出現關節功能嚴重喪失或疼痛較重，應選擇人工關節置換術。一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。
股骨頭壞死的治療方法較多，制定合理的治療方案應綜合考慮：分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業及對保存關節治療的依從性等因素。治療目的是保持一個理想的解剖學和生物力學環境，預防血供重建和癒合期中股骨頭的變形。
① 應使股骨頭完全包容在髖臼內；
② 避免髖臼外上緣對股骨頭的侷限性壓應力；
③ 減輕對股骨頭的壓力；
④ 維持髖關節有良好的活動範圍。
預防保健
1.走路時應加倍小心，預防摔倒，摔倒後應採取相對安全的防護姿態，減少髖部創傷的發生幾率。
2.進行扛、背等體力勞動時，要避免髖部扭傷。
3.髖部受傷後應在短期內及時治療，病傷尚未痊癒不應過早或過多行走，以防髖部的再次受傷，髖部骨折的患者更應注意到這一點，給傷勢的恢復創造良好的環境，消除潛在的隱患。
4.提高自我保護意識，增強體育鍛煉，尤其是在溫暖的天氣時，多到戶外鍛鍊，可以強身健體，增加骨骼強度，減少骨折、或是股骨頭壞死的發生。運動時需要注意的是應充分做好髖部的準備活動、感覺身體發熱、四肢靈活為度。
5.創造一個良好的生物力學環境，避免應力過分集中、強度過大的活動。對活動量大、勞動負荷大的工作應適當控制工作量和工作節奏，注意勞逸結合，消除或減輕對骨骺部侷限性壓力。
6.不要過量飲酒，注意增加鈣的攝入量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經常活動等對股骨頭壞死均有預防作用。
7.在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時儘量不用或少用激素類藥物。如果相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，並配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫囑自作主張，濫用激素類藥物。
參考文獻
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疑問醫答
1
股骨頭壞死患者如何自我保護？
（1）臥床休息，限制負重，減輕關節囊壓力，有助於滑液對軟骨的滋養和病變組織的修復，通過休息，可以解除因髖關節的刺激引起的疼痛。
（2）牽引預防 藉助牽引力量，可以緩解肌肉的痙攣，將股骨頭所受的壓力降到最小程度，有助於股骨頭的塑形。
2
治療過程中為什麼有些病人症狀減輕，而有些病人症狀加重？
股骨頭壞死患者經過系統的治療，大部分患者臨床症狀和體徵都有所改善，但部分患者所訴說髖關節疼痛加劇，心理壓力很大，失去了治療的信心，但X線顯示好轉。其實髖關節疼痛不完全標誌著病情加重，骨質在修復過程中也會出現這種現象。靠近關節面的壞死骨被吸收，產生酶類和蛋白的分解產物，這些毒素進入關節腔刺激滑膜，便產生了劇烈疼痛。死骨吸收後，疼痛便會減輕消失。
3
得了股骨頭壞死後會殘疾嗎？
股骨頭壞死是否會殘疾與壞死的程度、部位及治療的情況有明顯差別。如果壞死範圍較小，治療及時，沒有明顯的塌陷情況，完全可以避免最終致殘的可能；但是，如果患者不能及時的診斷，亂服用一些含有激素的治療藥物，或者繼續大量長期喝酒，進行不正當的活動鍛鍊，出現大面積的壞死是不可避免的。治療不當還可以出現塌陷，如果出現後期股骨頭塌陷、碎裂，股骨頭將變成扁平狀失去同心圓結構、關節間隙變小、肢體短縮，髖關節活動明顯受限，嚴重者髖關節功能完全喪失。
4
股骨頭壞死患者需要限制活動嗎？
過分限制下肢活動容易導致肌肉廢用性萎縮、骨質疏鬆等。這又容易加重股骨頭壞死。因此最好在不負重的情況下進行一些功能鍛鍊，如：髖關節懸吊運動、空登車輪、游泳等。
5
股骨頭壞死患者是否應絕對臥床休息？
許多患者以為患了股骨頭壞死不能夠負重、就意味著臥床休息，這種想法是不對的。股骨頭壞死的形成是各種原因引起的局部缺血，壞死形成後，由於疼痛等原因限制了活動，導致肌肉收縮力下降，關節活動障礙等一系列變化。在此基礎上，更減少了活動、這樣形成了惡性循環，最終導致局部血液循環障礙，壞死繼續發展。由此看來，患病後不活動的思想是錯誤的、通過活動既改善了血液循環，又可預防併發症的發生，有利於股骨頭的修復，但功能活動時注意在不負重的前提下進行，輻度不宜過大，用力不可過猛。
6
股骨頭壞死患者如何進行功能鍛鍊？
股骨頭壞死病人的功能鍛鍊要貫徹局部與整體、運動與靜止相結合的原則，以主動活動為主，被動活動為輔，動作要協調，循序漸進，由小到大，由少到多，逐步增加。應根據股骨頭壞死的期、形，骨關節周圍軟組織的功能受限程度以及體質進行全面分析，選擇適宜的站立、坐、臥位鍛鍊術式及方法。一般以不負重鍛鍊為主，負重鍛鍊為輔。
7
股骨頭壞死患者如何正確使用柺杖？
股骨頭壞死一旦被確診，應當正確使用柺杖，以有效地避免負重或部分負重。例如上樓時，應先邁上健側下肢，後邁患肢，最後雙柺再上去，下樓時，應先讓雙柺下，後下患肢，最後下健肢。走平路時，可以先把左拐前移，後邁右下肢，再前移右拐，最後邁左下肢，即四點步態法。如果需要用單拐時，切記必須將柺杖放在健側腋下，並與患肢同時行走，這樣可以消除患側臀肌疲勞、減輕患髖的受力，並增加穩定性。如果需要用手杖，應注意手杖的高度，不能高於本人的左粗隆頂端。選擇柺杖的質量以木製(水曲柳木較好)和金屬製(鋁合金)的最常用。要選擇無裂隙、疤結等質優的柺杖，柄部要有足夠的海綿保護。高度的選擇應當是以本人腋前緣至足底外緣的長度外加5公分為宜，也可用本人身高減去40釐米為準。著力時要以手握柺杖橫柄，不要把身體重量壓在腋窩的拐柄區，有時可造成“柺杖性腋神經麻痺”。使用柺杖的時間，要根據病情遵照醫囑進行。
8
股骨頭壞死患者做髖關節假體置換手術的療效如何呢？
假體置換手術一定要嚴格掌握手術指徵，對於股骨頭壞死來講，只要能保留自身的股骨頭，總是有一定程度的修復或功能補償的，除非壞死不能控制以致嚴重病廢。因此年齡應在60歲以上，或雙側壞死時。一側置換假體的年齡可適當放寬。如果適應證恰當，手術技巧優良，其置換後的效果在十幾年內是比較滿意的。骨質疏鬆較重者，不適宜做假體置換手術。
9
影響人工全髖關節使用壽命因素有哪些？
手術的技術佔60%，關節假體材質的優劣30%，術後的康復和患者對關節的保護佔10%。如果各項條件都比較完善，使用壽命將比預期的時間還要長。如今，新型假體材料的出現，減少了關節的磨損，更延長了人工關節的使用壽命。
10
股骨頭壞死經保守治療後能恢復原正常球面嗎？
這取決於股骨頭壞死的分期。如果I、II期的壞死，經過有效的保守治療，其進展的病理過程可以終止，而仍然保持原有球面狀態，如果進人第III期以後，股骨頭髮生了塌陷，對成年人來說，其恢復原球面幾乎是不可能的，但X線片上的非球面，與髖關節功能並非一致。
作 者 / 辛馹羽 來 源 / 華醫網
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