醫療保險制度對於保障群眾就醫需求、減輕群眾醫藥費用負擔、提高群眾健康水平有著重要作用。近年來，我市的醫保制度體系不斷完善，參保人群覆蓋面持續擴大，保障待遇水平穩中有升，實實在在地減輕了老百姓看病就醫負擔。我市參保人都能享受哪些醫保待遇?如何及時完整地享受醫保待遇?具體的報銷規定是如何執行的?本期小編就帶您詳細瞭解我市醫療保險的基本政策。下月8日還將為您帶來醫保住院門診政策解讀，敬請關注!
我市自2000年首先建立了城鎮職工基本醫療保險，2003年建立了新型農村合作醫療，2007年建立了城鎮居民基本醫療保險，實現了基本醫療保險制度全覆蓋。 2015年青島市對原城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險三項制度進行整合，建立了統籌城鄉、公平普惠的社會醫療保險制度。 2017年進一步完善制度體系，形成了“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次醫療保險體系。截至2017年底，全市醫療保險參保人數已經達到845.47萬人，其中職工醫保347.42萬人，居民醫保498.05萬人。
我市多層次醫療保險體系既保障統籌範圍內基本醫療需求，也保障統籌範圍外高值藥品耗材和大額醫療費用，並與社保扶貧、民政救助、地方補助等政策有效銜接，形成保障合力，切實提高保障水平。其中，基本醫療保險主要保障基本醫療保險藥品、服務設施、診療項目“三個目錄”統籌範圍內的醫療費用，包含住院、門診大病、門診統籌、長期護理等待遇項目;大病醫療保險的功能定位是基本醫療保險的拓展與延伸，重點解決參保人基本醫保目錄範圍內醫療費個人負擔過重的問題，兜住基本醫保統籌範圍內無法全部報銷的“漏項”;全民補充醫保則是為化解參保人醫保範圍外重大疾病風險而建立，將一些重特大疾病治療必需、群眾訴求強烈、治療效果顯著的高值藥品耗材以及範圍外大額醫療費納入醫保範圍。
我市醫保還與民政救助實現了“一體化”結算，解決了困難人員的跑腿墊資難題。同時，將全市5.08萬農村建檔立卡貧困人口全部納入社保精準扶貧的目標人群，由財政出資按照居民醫保高檔標準全額補貼參保，並享受高檔待遇，解決了農村貧困人員醫療費的“大頭”，2017年社保精準扶貧為農村貧困人員報銷醫療費累計1.42億元。此外，部分區市還出臺了地方財政補助政策，對經醫保報銷、民政救助後的大額醫療費再進行兜底補助，最大限度地解決了因病致貧、因病返貧問題。
A
參保範圍
根據2015年1月1日起實施的《青島市社會醫療保險辦法》1. 應當參加職工社會醫療保險的人群：
(1)本市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有僱工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員。
(2)無僱工的個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下稱靈活就業人員)，可以按照本市規定參加職工社會醫療保險。
⑴具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童,以及其他具有本市戶籍未滿十八週歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險,需其父母一方正在參加本市社會保險並滿一年以上;
⑵駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生(以下稱大學生);
⑶其他具有本市戶籍且不屬於職工社會醫療保險參保範圍的成年居民(以下稱成年居民)。
B
繳費標準
1.職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數,按照8.8%的比例繳納;在職職工以本人工資為繳費基數,按照2%的比例由所在單位代扣代繳。
2.靈活就業人員按照個人繳費基數的10.8%繳納。
3.失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費,從失業保險基金中支付。
4.居民社會醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個人按年度繳納,財政予以補貼。
注：享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫卹定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分,由財政給予全額補貼,其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分,由財政補貼50%;自2016年度起，建檔立卡的農村貧困人口個人繳納的居民醫療保險費，由區(市)財政給予全額補貼。其中，自2017年度起，成年居民個人繳費部分按一檔標準全額補貼。
參保人可享4類基本醫保待遇
基本醫療保險主要保障“三個目錄”統籌範圍內的醫療費用，包含了住院、門診大病、門診統籌、長期護理等待遇項目。一個年度內職工和居民參保人發生的住院及門診大病醫療費用，基本醫療保險最高支付限額分別為20萬元和18萬元。
基本醫療保險待遇
1
住院保障待遇
職工醫保參保人在一、二、三級定點醫療機構住院發生的、起付標準以上的統籌支付範圍內醫療費用，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)後分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為95%，退休(職)後為97%。
居民醫保參保人在一、二、三級定點醫療機構住院發生的、起付標準以上的統籌支付範圍內醫療費用，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民分別為85%、75%、55%;學生兒童和大學生分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。
2
門診大病保障待遇
職工醫保參保人在定點醫療機構發生的起付標準以上的統籌支付範圍內門診大病醫療費用，在一、二、三級定點醫療機構報銷比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分報銷50%;在社區定點醫療機構報銷92%，超過病種限額標準以上的部分報銷70%。
居民醫保參保人在定點醫療機構發生的起付標準以上的統籌支付範圍內門診大病醫療費用，在一、二、三級定點醫療機構，居民一檔分別報銷80%、70%、65%，居民二檔分別報銷80%、65%、55%，學生兒童分別報銷90%、85%、80%。社區定點醫療機構支付比例按一級醫院執行。成年居民在社區定點醫療機構基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。
3
普通門診統籌待遇
參保人在定點社區發生的符合門診統籌支付範圍的普通門診醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。其中，職工醫保參保人在定點社區發生的普通門診醫療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷400元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區簽約就診發生的一般診療費，報銷比例為90%，並納入本人門診統籌年度。
4
長期醫療護理待遇
參加職工社會醫療保險、居民社會醫療保險的參保人，按規定納入長期醫療護理保險覆蓋範圍。正常享受基本醫療保險統籌支付待遇的參保人,經評估鑑定後符合條件的,自核準之日起享受護理保險待遇。護理保險待遇不設立起付線，按以下標準執行：
符合條件的參保職工可按規定申辦醫療專護、護理院醫療護理、居家醫療護理、社區巡護等任意一種護理服務形式。發生的符合規定的醫療護理費報銷比例為90%。
一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生可申辦醫療專護、護理院醫療護理和社區巡護其中一種形式。發生的符合規定的醫療護理費報銷比例為80%。
二檔繳費成年居民可申辦社區巡護。發生的符合規定的醫療護理費報銷比例為70%。
參保人享受護理保險待遇期間,不得同時享受住院、異地醫療、門診大病、門診統籌、意外傷害等其他社會醫療保險待遇。其中,參保人享受社區巡護待遇期間,可同時享受門診大病、門診統籌待遇。
參保人享受護理保險待遇期間,不得同時享受應由工傷保險、生育保險等社會保險基金支付的相關醫療待遇。
如何及時完整享受醫保待遇
參加社會醫療保險應當連續繳費才能正常享受醫保待遇。不管是職工社會醫療保險還是居民社會醫療保險，中斷繳費都會影響參保人正常的享受醫保待遇。
(一)職工醫保待遇管理
【案例1】王先生一直未參加社會保險，2017年7月入職工作，單位於2017年8月為其辦理了參保繳費，並從7月份開始繳納職工社會醫療保險。2017年10月王先生因病住院，請問發生的醫療費用可以報銷嗎?
【解析】符合參加職工社會醫療保險條件的人員,應當在三個月內及時辦理參保繳費。連續繳費不滿六個月(以下稱等待期)的,只享受基本醫療保險個人賬戶待遇;連續繳費滿六個月後,按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
因此，王先生10月份住院是不能報銷的，連續繳費滿六個月後，即2018年1月1日起，可以按規定享受職工社會醫療保險待遇。
【案例2】小李是2017年6月畢業的大學生，畢業後於2017年7月在我市就業，並參加了職工醫療保險，2017年10月小李生病住院，請問小李發生的住院醫療費用可以報銷嗎?
【解析】畢業當年度參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生、轉業或者復員一年內參加職工社會醫療保險的軍轉幹部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員,從繳費次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。那麼，按規定小李從繳費次月(即2017年8月)起可享受職工社會醫療保險待遇，10月發生的住院醫療費用可以按規定納入報銷。
【案例3】張女士在我市參加職工醫療保險多年，2016年7月起因故中斷繳費，2017年1月補繳了2016年7 -12月的社會保險費，2017年5月張女士因病入院，請問其發生的醫療費用可以報銷嗎?
【解析】職工社會醫療保險參保人中斷繳費3個月及以內的，可以補繳中斷期間的社會醫療保險費。補繳後，計算連續繳費時間，並按規定享受職工社會醫療保險待遇。
職工社會醫療保險參保人中斷繳費超過3個月以上，以及未按照規定在3個月內及時參保繳費的，視為中斷參保。中斷參保後再次參保時，用人單位和個人可以按照規定補繳中斷參保期間的社會醫療保險費，補繳後補記個人賬戶，累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續繳費時間，連續繳費滿6個月後，按規定享受職工社會醫療保險待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險資金、全民補充醫療保險資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。張女士2016年7-12月中斷繳費6個月，從2017年1月起重新計算連續繳費時間，2017年7月開始可按規定享受職工醫療保險待遇。所以，2017年5月發生的醫療費不能納入醫保報銷範圍。
【案例4】某單位因生產困難，從2014年1月到2015年7月單位整體欠費。1、該單位職工甲2014年12月住院發生的醫療費是否可以報銷?2、該單位職工乙，於2015年2月和該單位解除合同，個人補繳了在原單位欠繳醫療保險費後，到新單位從2015年3月開始正常參保繳費，職工乙2014年12月發生的住院醫療費是否可以報銷?
【解析】用人單位整體欠繳職工社會保險費的,欠繳期間其在職職工醫療保險待遇由單位按照社會醫療保險有關規定予以負擔;單位整體補交後,按規定與社會醫療保險經辦機構結算.其中整體欠繳用人單位的退休人員、在職死亡人員,單位和個人按規定補齊社會保險費後,補繳期間發生的醫療費可按規定納入社會醫療保險報銷;與整體欠繳用人單位解除或終止勞動關係的人員,單位和個人按規定補齊社會保險費6個月後,補繳期間發生的醫療費可按規定納入社會醫療保險報銷。因此，1.職工甲2014年12月發生的住院醫療費按規定暫不能納入報銷範圍，其醫療費可先由單位先予以負擔，待單位以後整體補繳後，再與社保經辦機構結算;2.職工乙在新單位連續繳費滿六個月後，即到2015年9月時，其2014年12月發生的住院醫療費可按規定報銷。
【案例5】李女士2015年2月辦理退休手續時，醫療繳費年限不足需要辦理一次性補繳。但李女士2015年2月沒有辦理一次性補繳，2015年7月發生了住院醫療費後，到社保經辦機構辦理了一次性補繳，其退休醫保待遇應從什麼時間開始享受? 7月發生的住院費用能否報銷?
【解析】職工社會醫療保險參保人累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的,退休(職)後不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時,達不到前款規定最低繳費年限的,可以按照規定一次性補繳差額年限的基本醫療保險費,並從辦理補繳次月起享受職工社會醫療保險待遇。繳費年限不滿,又不辦理一次性補繳的,退休(職)後不享受職工社會醫療保險待遇,符合條件的可以參加本市居民社會醫療保險。因此，李女士應該從2015年8月開始享受醫療退休待遇，2015年7月的住院醫療費不納入基本醫保報銷範圍。
(二)居民醫保待遇管理
【案例6】王先生屬於符合參加居民保險條件的參保人，但2017年未及時參保繳費。 2017年10月因病住院後，於2017年10月補繳了2017年的費用，並交納了2018年的費用。那麼，王先生2017年10月發生的醫療費用能報銷嗎?王先生何時能享受到居民醫保待遇?【解析】參加居民社會醫療保險並按照規定在集中繳費期(每年9月1日-12月20日)繳費的,社會醫療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。
新入學的大學生按照規定及時參保繳費的,自入學報到之日起享受居民社會醫療保險待遇;嬰兒在出生六個月內參加居民社會醫療保險的,自出生之日起享受居民社會醫療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應當在三個月內繳納居民社會醫療保險費,從繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇。
符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內辦理參保。參保時，應當補繳歷年應由個人繳納的居民社會醫療保險費，並自繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫療保險待遇。所以，王先生2017年10月發生的醫療費不能納入醫保報銷範圍，11月開始按規定享受居民醫保待遇。 記者 梁超
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