病例介紹
患者，男性，66歲，肝硬化15年，嘔血2天於2018年5月3日入院。5年前胃鏡檢查提示：食管胃底靜脈曲張。入院時神志清，生命體徵平穩。醫囑予禁食，Ⅰ級護理，心電監護，給予護胃、護肝、止血、降門脈壓、營養支持等治療，後出血漸止，5月13日改半流質飲食，5月22日醫囑予明日出院。
護理行政查房，患者因康復順利開心交談！
緊急突發狀況及搶救過程
5月22日晚，患者進食2小時後突發嘔血100ml，鮮紅色。
5月23日上午再嘔血3次，總量約1000ml，11:00急送胃鏡室行內鏡下“食管靜脈曲張重度伴出血硬化治療術”後回病房。
14:30再出血，出血量約1000ml，血壓65-94/30-55mmHg，SPO2：90-95%，伴少尿（6小時50ml）。患者偶有煩躁，反應遲鈍，四肢涼，後轉入ICU繼續治療。
搶救過程遵循《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》及《低血容量休克復甦指南》推薦意見，貫穿於搶救的整個過程：
出血原因剖析
（1）整個搶救過程，家屬對醫護沒有絲毫的意見，唯一不能夠接受的是:明明馬上要出院了，為什麼會出現這樣的結果？帶著這個疑問，我們展開調查及討論。
1）患者的病理基礎（食管靜脈曲張分級屬重度，原出血點剛剛結痂）：
肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者首次發生食管胃底靜脈曲張破裂出血的病死率高達25-50%，2年內再出血的發生率為70%，病死率約30%。
2）出血誘因排查：
針對該患者我們對可能引起出血的誘因進行了逐一排查（排除因劇烈咳嗽，用力排便，彎腰過度等因素引起的門靜脈壓力過高；排除刺激性藥物,情緒不良，過度勞累等因素）。
最後，家屬的一句話引起我們的關注：“他22號晚上吃了一碗青菜肉絲麵條，把青菜和肉絲也全吃了”。我們的第一反應是患者吃了我們飲食宣教以外的東西，而且可能飲食過飽。
3）飲食追蹤：患者進食的半流質——青菜肉絲麵：
出血原因昭然若揭：飲食不當是食管胃底靜脈曲張破裂出血的第一誘因。因飲食不當造成出血比例佔36.67%。
臨床反思及改進
1）加強該類患者飲食精細化管理，針對出血停止不同時期，在循證的指導下，製作相應飲食宣教圖譜（包括禁食食譜，出血停止1-2天流質食譜，2-3天后半流質食譜，1-2周後軟食食譜等），圖文並茂，讓家屬及患者對不同類型飲食的認識更加客觀，且更容易接受。
2）制定量化指標：包括咀嚼次數，進食溫度，進餐量，每日進餐次數，飲食過渡步驟等，均給予量化規定和宣教。
3）及時評價對患者及家屬進行飲食宣教效果及依從性，真正做到飲食精細化管理。
點評
食管胃底靜脈曲張出血後的飲食宣教對患者的病情恢復和再出血預防都至關重要。制定精細化的飲食管理策略是優質護理和專科護理的體現。
策略一：通過疾病病理基礎和食物刺激的講解提高患者和家屬對飲食管理重要性的認識，使其自覺自願執行相關飲食要求；
策略二：以圖文並茂的形式反覆告知具體的飲食種類、進餐量、次數、溫度及咀嚼程度；
策略三：責任護士注意評估患者對飲食要求的掌握情況和具體的進餐情況，及時補充宣教和干預，避免再出血的發生。
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