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文章摘選自《中華胃食管反流病電子雜誌》，於2018年2月由季鋒、袁莉莉、韓新巍、李志仝、李鵬、白林鋒、崔強、汪忠鎬院士聯合發表的《胃食管反流病合併支氣管哮喘一例報告》
封面：
正文：
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是由胃內容物反流人食管或以上部位，進人口腔(包括咽部)或肺引起的症狀或併發症。GE PAD的典型症狀為反酸、燒心;還有一些合併非典型症狀如哮喘、喉痙孿、慢性咳嗽、咽部異物感和聲音嘶啞等。近年來，GEPD與呼吸系統疚病的關係越來越受到臨床醫師的重視。現報道1例GEPD合併支氣管哮喘因哮喘發作，導致多次妊娠失敗的34歲女性患者，多年針對支氣管哮喘藥物治療無效，經腹腔鏡胃底摺疊手術及後期飲食生活習慣指導後哮喘緩解併成功妊娠分娩。
病史
患者，女，34歲，26年前出現胸悶、憋氣和喘息，夜間有憋醒。8年前加重併合並反酸、胃脹，哮喘發作與胃脹相關，妊娠期哮喘症狀加重致多次流產。患者2年前診斷反流性哮喘綜合症行腹腔鏡胃底摺疊術，術後哮喘症狀消失，半年前妊娠期哮喘再次復發致再次引產，無過敏和家族性相關病史，無不良嗜好。
體格檢查
身高160 cm，體重45 kg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音。胸部CT示雙側近肺門區支氣管壁厚，考慮支氣管炎改變並局部輕度擴張。支氣管鏡時左右主支氣管及所屬支氣管薪膜充血，管腔內可見較多粘稠分泌物。術前胃鏡示慢性淺表性胃炎;術後胃鏡示胃底摺疊術後改變、胃儲留、膽汁反流性胃炎。術前上消化道造影示未見明顯異常;術後上消化道造影示腸繫膜上動脈壓迫綜合症，見圖to術前24 h食管pH+阻抗監測病理性酸反流，DeMeester評分34.6分;術後24 h食管pH +阻抗監測未發現病理性反流，DeMeester訓之分1.6分。患者診斷為胃底摺疊術後、腸繫膜上動脈壓迫綜合症、膽汁反流性胃炎。給子飲食調節、體位和生活習慣指導和藥物治療(鋁碳酸鎂和莫沙必利)8周後胃脹、胸悶、憋氣和喘息緩解，3個月後停藥，體重55 kg，複查上消化道造影未見明顯異常，見圖2。治療後隨訪24個月，哮喘未再發作，妊娠1次並順利分娩。
討論
GEPD是一種常見病，典型症狀為反酸、燒心等，但部分患者僅表現為食管外症狀。2006年HERD Montreal共識意見認為反流性咳嗽綜合徵、反流性喉炎綜合徵、反流性哮喘綜合徵和反流性牙侵蝕綜合徵與GEPD明確相關而咽炎、鼻竇炎、特發性肺纖維化和複發性中耳炎與之可能相關。本例診斷並以支氣管哮喘治療無好轉，診斷為GERD並施子手術治療，雖術後哮喘有反覆，但針對胃腸道疚病治療後得以康復。
注：箭頭示十二指腸近端擴展明顯
圖1 術後哮喘復發時上消化道造影結果
圖2 哮喘再次緩解後上消化道造影結果：十二指腸腸腔不擴展
對於GEPD引起支氣管哮喘的發病機制，有多種假設:①胃內容物反流人氣管胃酸直接刺激氣管和支氣管赫膜引起炎症及支氣管痙孿;②由於遠端食管由胚胎時期的肺組織發育而來，遠端食管薪膜受胃酸的侵襲，可引起反射性咳嗽、支氣管分泌(咯痰)。本例經胃底摺疊術治療後1年內哮喘明顯緩解，再次證實哮喘與GEPD相關。術後複查24 h食管pH +阻抗監測未發現病理性反流，DeMeester評分由術前34. 6分降至1. 6分，說明GEPD已控制。但胃底摺疊術後此患者出現明顯吞嚥困難導致進食減少進而體重明顯下降，消瘦後又合併腸繫膜上動脈壓迫綜合症，此病導致膽汁反流胃炎。患者術後哮喘復發，遂考慮與此病有關，針
對性治療後哮喘再次緩解併成功妊娠。關於GEPD可引起呼吸道症狀已有大量報道，但腸繫膜上動脈壓迫綜合症造成膽汁反流胃炎從而引起哮喘發作目前尚無報道，提示胃十二指腸的疚病亦可通過局部的神經反射引起氣管薪膜的炎症及支氣管痙孿。
胃底摺疊術是治療胃食管反流病的經典術式，對腹腔鏡胃底摺疊術後20年隨訪發現仍有接近80%的GEPD患者未再出現反酸、燒心。手術抗反流的效果在於降低酸暴露，恢復下食管括約肌的功能，增加胃排空速度和改善受損的食管蠕動功能，從而阻止胃十二指腸內容物反流。胃底摺疊術控制GEPD後，GEPD引起的哮喘症狀也會得到明顯改善甚至完全緩解。本例患者經腹腔鏡胃底摺疊術後哮喘症狀明顯改善亦證實此結論，說明此術式控制GEPD相關性哮喘安全有效。
研究表明
50% GEPD患者僅有食管外症狀，這給GE PAD的診斷帶來困難;另外，胃底摺疊術後GEPD已有所緩解，患者哮喘復發，更多人可能會首先考慮除GEPD外還有其它致病因素，比如過敏等，而不關注GE PAD以外的上消化道其它因素，故易被漏診。本例診斷GEPD並不困難，因為患者有典型消化道症狀，結合24h食管pH+阻抗監測可明確診斷，但判斷呼吸道症狀由GE PAD引起就要相對比較困難，因為本例呼吸道症狀發作要先於典型消化道症狀18年;另外，目前尚缺乏客觀有效的檢查判斷呼吸道症狀與GE PAD的關係，多依賴24 h食管pH +阻抗監測中的症狀相關指數、質子泵抑制劑試驗和經驗判斷，主觀性比較大。對於長期具有慢性乾咳、咽炎、哮喘等呼吸系統表現且常規治療無效者，首先應考慮GEPD食管外症狀的可能性;另外，GE PAD是涉及多系統、多器官疚病，目前對它的認識還尚待提高，加強相關專業的協作是必由之路。
總結
總之，認識GE PAD及其它上消化道疚病的消化道外表現特別是呼吸道症狀是十分重要的。要注意內科對呼吸困難的相應治療，可緩解症狀，但治療消化道疚病則為根本。腹腔鏡胃底摺疊術是一種非常有效的治療方式，可以緩解GE PAD的症狀和提高患者的生活質量，術後的指導和胃腸功能的康復也很重要。
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