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文章摘选自《中华胃食管反流病电子杂志》，于2018年2月由季锋、袁莉莉、韩新巍、李志仝、李鹏、白林锋、崔强、汪忠镐院士联合发表的《胃食管反流病合并支气管哮喘一例报告》
封面：
正文：
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是由胃内容物反流人食管或以上部位，进人口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。GE PAD的典型症状为反酸、烧心;还有一些合并非典型症状如哮喘、喉痉孪、慢性咳嗽、咽部异物感和声音嘶哑等。近年来，GEPD与呼吸系统疚病的关系越来越受到临床医师的重视。现报道1例GEPD合并支气管哮喘因哮喘发作，导致多次妊娠失败的34岁女性患者，多年针对支气管哮喘药物治疗无效，经腹腔镜胃底折叠手术及后期饮食生活习惯指导后哮喘缓解并成功妊娠分娩。
病史
患者，女，34岁，26年前出现胸闷、憋气和喘息，夜间有憋醒。8年前加重并合并反酸、胃胀，哮喘发作与胃胀相关，妊娠期哮喘症状加重致多次流产。患者2年前诊断反流性哮喘综合症行腹腔镜胃底折叠术，术后哮喘症状消失，半年前妊娠期哮喘再次复发致再次引产，无过敏和家族性相关病史，无不良嗜好。
体格检查
身高160 cm，体重45 kg，双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音。胸部CT示双侧近肺门区支气管壁厚，考虑支气管炎改变并局部轻度扩张。支气管镜时左右主支气管及所属支气管薪膜充血，管腔内可见较多粘稠分泌物。术前胃镜示慢性浅表性胃炎;术后胃镜示胃底折叠术后改变、胃储留、胆汁反流性胃炎。术前上消化道造影示未见明显异常;术后上消化道造影示肠系膜上动脉压迫综合症，见图to术前24 h食管pH+阻抗监测病理性酸反流，DeMeester评分34.6分;术后24 h食管pH +阻抗监测未发现病理性反流，DeMeester训之分1.6分。患者诊断为胃底折叠术后、肠系膜上动脉压迫综合症、胆汁反流性胃炎。给子饮食调节、体位和生活习惯指导和药物治疗(铝碳酸镁和莫沙必利)8周后胃胀、胸闷、憋气和喘息缓解，3个月后停药，体重55 kg，复查上消化道造影未见明显异常，见图2。治疗后随访24个月，哮喘未再发作，妊娠1次并顺利分娩。
讨论
GEPD是一种常见病，典型症状为反酸、烧心等，但部分患者仅表现为食管外症状。2006年HERD Montreal共识意见认为反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征和反流性牙侵蚀综合征与GEPD明确相关而咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化和复发性中耳炎与之可能相关。本例诊断并以支气管哮喘治疗无好转，诊断为GERD并施子手术治疗，虽术后哮喘有反复，但针对胃肠道疚病治疗后得以康复。
注：箭头示十二指肠近端扩展明显
图1 术后哮喘复发时上消化道造影结果
图2 哮喘再次缓解后上消化道造影结果：十二指肠肠腔不扩展
对于GEPD引起支气管哮喘的发病机制，有多种假设:①胃内容物反流人气管胃酸直接刺激气管和支气管赫膜引起炎症及支气管痉孪;②由于远端食管由胚胎时期的肺组织发育而来，远端食管薪膜受胃酸的侵袭，可引起反射性咳嗽、支气管分泌(咯痰)。本例经胃底折叠术治疗后1年内哮喘明显缓解，再次证实哮喘与GEPD相关。术后复查24 h食管pH +阻抗监测未发现病理性反流，DeMeester评分由术前34. 6分降至1. 6分，说明GEPD已控制。但胃底折叠术后此患者出现明显吞咽困难导致进食减少进而体重明显下降，消瘦后又合并肠系膜上动脉压迫综合症，此病导致胆汁反流胃炎。患者术后哮喘复发，遂考虑与此病有关，针
对性治疗后哮喘再次缓解并成功妊娠。关于GEPD可引起呼吸道症状已有大量报道，但肠系膜上动脉压迫综合症造成胆汁反流胃炎从而引起哮喘发作目前尚无报道，提示胃十二指肠的疚病亦可通过局部的神经反射引起气管薪膜的炎症及支气管痉孪。
胃底折叠术是治疗胃食管反流病的经典术式，对腹腔镜胃底折叠术后20年随访发现仍有接近80%的GEPD患者未再出现反酸、烧心。手术抗反流的效果在于降低酸暴露，恢复下食管括约肌的功能，增加胃排空速度和改善受损的食管蠕动功能，从而阻止胃十二指肠内容物反流。胃底折叠术控制GEPD后，GEPD引起的哮喘症状也会得到明显改善甚至完全缓解。本例患者经腹腔镜胃底折叠术后哮喘症状明显改善亦证实此结论，说明此术式控制GEPD相关性哮喘安全有效。
研究表明
50% GEPD患者仅有食管外症状，这给GE PAD的诊断带来困难;另外，胃底折叠术后GEPD已有所缓解，患者哮喘复发，更多人可能会首先考虑除GEPD外还有其它致病因素，比如过敏等，而不关注GE PAD以外的上消化道其它因素，故易被漏诊。本例诊断GEPD并不困难，因为患者有典型消化道症状，结合24h食管pH+阻抗监测可明确诊断，但判断呼吸道症状由GE PAD引起就要相对比较困难，因为本例呼吸道症状发作要先于典型消化道症状18年;另外，目前尚缺乏客观有效的检查判断呼吸道症状与GE PAD的关系，多依赖24 h食管pH +阻抗监测中的症状相关指数、质子泵抑制剂试验和经验判断，主观性比较大。对于长期具有慢性干咳、咽炎、哮喘等呼吸系统表现且常规治疗无效者，首先应考虑GEPD食管外症状的可能性;另外，GE PAD是涉及多系统、多器官疚病，目前对它的认识还尚待提高，加强相关专业的协作是必由之路。
总结
总之，认识GE PAD及其它上消化道疚病的消化道外表现特别是呼吸道症状是十分重要的。要注意内科对呼吸困难的相应治疗，可缓解症状，但治疗消化道疚病则为根本。腹腔镜胃底折叠术是一种非常有效的治疗方式，可以缓解GE PAD的症状和提高患者的生活质量，术后的指导和胃肠功能的康复也很重要。
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