作者 | 秦永方
藥品和耗材“回扣”積弊已深入骨髓，沒有“刮骨療毒”的決心，沒有好的機制效果很難持續有效,要想切斷“回扣”毒瘤，需要“標本兼治”。
1、藥品“回扣”原由
藥品“回扣”起源於我國改革開放初期，當時醫院藥品定價是,加成政策，西藥及中成藥15%，中草藥25%，醫院執行的也是固定工資，藥廠也是公辦為主，隨著改革開放，藥廠逐步開始實行靈活的銷售策略，醫院也開始強化了經濟管理，從80年上班的我，親眼目睹了藥品“回扣”的興起與政策的變化。
（1）藥品“回扣”初級階段
剛剛開始，醫院從國有的醫藥公司進藥，公對公，沒有回扣之說。隨著藥廠可以直接賣給醫院，就開始了隱形物質“回扣”刺激，一般會用“生活日用品”做包裝刺激銷售，“高壓鍋、鍋、茶葉罐、水杯”等，這些“福利”一般由庫房管理人員掌握，集中盤點時候參加的人，都可以“人人有份”，醫生也可以分享。
此時的階段醫生還不是作為藥品“回扣”刺激對象，主要瞄準醫院藥品進藥權的人員為刺激對象，藥品的濫用還不是很明顯。
（2）藥品“回扣”興盛階段
隨著九十年代改革力度的擴大，傳統的醫院管理法規也在變革，特別是藥品定價機制，在執行加成的同時，制定了藥品最高零售價，允許醫院自主進藥，獲得合理的差價收益。加上藥廠、醫藥公司改制，允許外企和私人辦藥廠、醫藥公司，醫藥市場才有了競爭機制，從此藥品“回扣”的“潘多拉魔盒”被打開。
此階段政府把醫院推向市場，醫院為了生存與發展，醫院都在關注藥品利潤這塊“肥肉”，此時的藥品“回扣”分為兩部分，一部分用於讓利醫院，一部分用於醫生開藥刺激，因為藥品進藥權在醫院掌握，讓利醫院部分大於醫生開藥刺激，雖然有部分錢進入了醫院藥品管理權和醫生的腰包，總體而言醫院還具有管理藥品“回扣”的積極性，因為受制於內部牽制。
此時階段，藥品“回扣”從物質激勵、學會會議，直接進階到“現金回扣”刺激激勵，“回扣”成為合理不合法的行業潛規則的代名詞。
1996年第01期我在《中國衛生經濟》發文，《加強醫藥市場管理 建立醫藥市場新秩序》提出，藥品是醫院開展醫療服務活動,進行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經濟向市場經濟轉軌的過程中,市場已形成。由於市場經濟初期各種法規制度均不完善,致使醫藥流通領域中行賄、受賄、回扣之風日盛,並有愈演愈烈之勢,回扣款額越來越大,藥品價格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著人民群眾的身體健康。這些不規範行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經濟損失,醫藥市場已到了非治理不可的地步。
1999年第01期我在《國際醫藥衛生導報》發文《醫藥分業不符合我國國情》提出，近幾年醫藥費增長過快,藥品流通領域中的回扣等不正之風,已成為社會熱點,給國家單位和個人造成沉重負擔,如何解決這個問題,減輕各方面的負擔,政府和衛生部門都作出了積極努力,取得了一定的效果,但仍不盡人意,藥費增長速度過快的勢頭仍未得到有效的控制。對“醫藥分業”認為不符合“國情”，一旦藥品遊離於醫院之外，醫生的用藥權如何監管，會不會引起“回扣”更加氾濫。
（3）藥品“回扣”高壓治理階段
新醫改以來，政府加大力度進行藥品回扣治理力度，採取了“集中統一招標”，“藥品零加成”、“藥品兩票制”、“藥佔比考核“、”衛材率考核“等一系列治理措施。治理雖然取得了階段效果，但是藥品”回扣“受到了打壓，但是耗材”回扣“異軍突起，也出現了許多與改革初衷相悖的現象。
“政治高壓宏觀調控下”為何藥品“回扣“這個“毒瘤”始終不能得到根除，用經濟學原理進行分析一下。
藥品集中招標，醫院作為用藥主體，不允許二次議價，限制和影響了醫院管理藥品的積極性，藥品“回扣“發生了轉型，醫藥代表與醫生形成”直銷聯盟“，醫院管理難度大增。
藥品零加成，切斷了醫院追求藥品收益的動力，政府財政補償不到位，加劇了醫院的經濟緊張，醫生的薪酬待遇不能得到有效提升，藥品“回扣“依然是醫生價值補償的”渠道“。
藥品兩票制，從源頭治理，希望通過責任追究倒逼，壓縮控制“回扣“空間，但是企業自有應對的策略，可以通過上游原材料漲價進行利益轉移等方法和措施，消化政策風險。
藥品“回扣“看似簡單的事情，其實經濟利益關係才是真諦，看似”回扣“是醫生與藥代的關係，但是藥品利益鏈條錯綜複雜，醫生和醫藥代表只是終端表現而已，他們都是“弱勢群體”。
2、藥品“回扣”的危害到底有多大
藥品和耗材“回扣“治理，黨中央和國務院高度關注，高壓反腐力度前所未有，為何藥品”回扣“這個”牛皮癬“，死死地粘在廣大醫生身上，不但影響醫生的形象，也嚴重影響到醫院互信的關係，藥品和耗材的濫用推動了醫療費用的快速上升，也給社會帶來了極大的傷害。
（1）危害一：玷汙了醫生“白衣天使”形象
不為良相便為名醫，白衣天使，使人們對醫生尊敬的體現，藥品“回扣”玷汙了醫生“白衣天使”形象，導致醫患不信任，導致醫院關係惡化，醫療秩序失範。
（2）危害二：藥品“回扣”刺激了藥品濫用
藥品“回扣”刺激作用明顯，在“回扣”激勵作用下，引導醫生醫療行為發生改變，容易導致“多用藥或濫用藥“，抗菌素的濫用，讓國人”耐藥性“提升。
（3）危害三：醫療費用過快上升增加負擔
藥品“回扣“刺激激勵，導致醫療費用上升過快，增加了患者負擔，也導致醫保基金穿底風險大增。
（4）危害四：引發藥企市場競爭不規範
藥品回扣之風，導致藥企之間不公平競爭，質優價廉回扣較低的藥企，或不給”回扣“的藥企很難生存，導致“劣幣驅逐良幣“，在這種情況下誰也不敢不給“回扣”，不給”回扣誰當“先烈”。
藥品及耗材“回扣”之風，導致醫院藥佔比和耗材比居高不下，醫保均次費用控制，導致醫院正常的經濟效益下降。
3、不認可醫生的價值吃虧的是“誰”？
我曾在新浪博客寫過多篇文章，《不承認醫生價值—吃虧的永運是患者》《請尊重醫生---就向尊重生命一樣》，《醫生是最可愛的人—不尊重醫生價值否則吃虧的永運是患者》、《切斷“以藥補醫”醫生價值如何體現》，與醫生價值相對應的薪酬待遇，卻不能體現醫生的價值，對醫生價值不認可總結歸納如下：
（1）物價對醫生價值的不認可--吃虧的是患者
醫療服務定價嚴重扭曲，專家門診診療費、手術治療技術收費價格也不能體現合理的勞動價值，刺激醫生通過多開藥、大檢查、重複檢查增加收入，吃虧的是患者。
（2）舉證責任倒置--吃虧的是患者
舉證責任倒置，如果病人因為醫生少做了檢查，一單出現醫療糾紛，醫生需要舉證說明自己沒有過錯，於是醫生只能給所有的病人把能做的檢查都做一遍，所以我把檢查分為兩類，一類是診斷性檢查，是用於疾病必須做的檢查，一類是防禦性檢查，防範醫療糾紛和藥佔比過高，吃虧的是患者。
（3）醫保對醫生價值的不認可—吃虧的是患者
醫保支付結算制度，按照醫療項目和預算支付結算，由於醫療收費價格不合理，醫保支付對醫生的價值也不認可，促使醫生逆向選擇，多開藥、多檢查、過度治療，吃虧的還是患者。
（4）財政對醫生價值的不認可—吃虧的是患者
財政投入較少， 90%收入都要靠自己賺，醫院要運轉，總是離不開錢，錢從何來，羊毛出在羊身上，吃虧的還是患者。
（5）薪酬不認可醫生的價值—吃虧的是患者
對醫生的價值不認可，醫生的名義工資較低，與醫生的付出相比不成比例，堤內損失堤外補，靠藥品回扣、耗材回扣、紅包等社會補償機制發揮作用，吃虧的還是患者。
（6）患者對醫生價值的不認可—吃虧的是患者
患者把醫療服務當成一般服務，過分強調患者滿意度，誤導患者是上帝的感覺，我交錢醫生提供服務公平交易，還出臺簽訂不收紅包協議，不尊重醫生的勞動，吃虧的還是患者。
4、把藥品“回扣”送進“墳墓”必須把醫生“薪酬”送上“天堂”
要把藥品“回扣“送進”墳墓“，魏子檸老師提出了“四大措施”都非常好，筆者認為要真正治療藥品回扣，不但有“刮骨療毒“的勇氣，關鍵是還要有切實實際的技術路徑，還要有把醫生“薪酬”送上“天堂”的具體措施，才是之本之策。提出個人對治療藥品回扣的“5大技術路徑“。
（1）第一，醫保支付制度改革技術路徑
國家醫保局的成立，為治理藥品“回扣”打下了基礎，但也埋下“伏筆”。主要技術路徑。
前期戰略性購買發力—壓縮藥品虛高定價空間—改變藥品招標平臺功能—制訂動態最高藥品耗材零售價—醫療服務行為監控--預付費支付制度改革。
前期通過戰略性購買，可以起到階段性治理藥品耗材虛高定價的明顯效果，但是長期效果需要觀察。改變藥品招標平臺功能，所有醫保用藥都必須通過招標平臺交易，無論公立醫院還是民營醫院，留下價格信息，讓藥品交易價格信息透明，醫保部門按照平均價格確定藥品及耗材最高零售價。
長遠來說，醫保支付制度改革才是治理藥品耗材回扣的“牛鼻子“，通過醫保病種支付制度改革，把藥品耗材作為醫院成本才是關鍵措施。
（2）第二，調動醫院管理藥品積極性技術路徑
藥品及耗材價格治理的關鍵，在醫保部門確定最高零售價的基礎上，充分調動醫院管理藥品的積極性，允許醫院二次議價，獲得合理的藥品耗材的收益。
（3）第三，管理藥企回扣動力技術路徑
放開所有藥廠、醫藥公司都可以進入招標平臺，不要設置門檻，允許醫院與任何藥企談判購買，但是一條交易必須在統一招標平臺上，讓藥企之間相互競爭約束，通過交易記錄發現“回扣“秘密。採取高壓反腐措施，或藥品耗材價格偏高，約談改進，一旦舉報查實有”回扣“嚴肅處理。防止”兩票制“帶來的藥企”托拉斯“壟斷現象發生，到時更加難以處理，你停掉了幾家，沒有了下家怎麼辦？放開更多的藥企參與市場規則的遊戲，會更加有利。
（4）第四，提高醫生薪酬待遇技術路徑
治理藥品耗材“回扣”，都繞不過醫生這一關，醫生具有化解和應對任何政策的能力，醫生薪酬待遇是不可迴避的問題。我經常在醫院做績效輔導的關係，與醫生溝通，沒有醫生願意拿灰色收入，但是現實逼得也是沒有辦法，他們執業風險這麼高，工作壓力這麼大，技術難度挑戰強，他們同樣面對高房價、高學費，也一樣面對”看病貴“這些社會問題，他們更加需要名義待遇的提高。不把醫生的薪酬待遇問題解決，所有的藥品耗材“回扣”治理都會出現問題。提高醫生待遇的技術路徑在哪裡？
改革醫保支付制度，按照DRG分設醫生和醫院的支付體現，通過測算藥品及耗材回扣空間，規劃醫生勞務支付待遇，既可以名正言順的提高醫生名義待遇，否則醫生在醫院要想拿到與之相匹配的待遇，受制醫院各方面因素太多。提高醫生名義工資待遇，應建立按照工作量效能為導向的積分制度，探索讓醫生的待遇與工作量效能付出相關聯，讓醫生通過獲得有尊嚴的合理的、合法的收入，從體制的受害者，迴歸“白衣天使”，與社會和諧互動。
（5）第五，加強藥品回扣立法技術路徑通過組合拳的治理藥品耗材措施，有些是臨時階段措施，核心關鍵措施，需要從政策層面上升到立法層面，通過修改《藥品管理法》，明確規定藥品耗材“回扣”的處罰措施，抓緊出臺《醫師法》和《公民健康醫療保障法》，約束醫療服務行為。
總之，藥品及耗材“回扣”積弊已久的問題，到了必須拿出“刮骨療毒”割去“毒瘤”的時期，不但需要“勇氣”，更需要合理的頂層改革路徑設計，單一的“治標不治本”的改革，效果都很難持續。
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