我們生活在說法太多的時代，有時，還沒來得及從震驚中醒過神，打臉的內容就又來了。簡單地盲從或質疑，都不能帶來益處，只有思路對了，才能看清想明。另眼看健康，帶您從氾濫的信息中，去發現真正適於自己的健康之路。今天我們聊聊腫瘤的過度診療問題。
提到癌症，人們的第一印象是早期診斷、發現就切，我們聽到的都是因診療不及時，到了晚期，發生癌症轉移，最終患者受盡各種治療痛苦，但也沒能挽救生命的事例。手術做得晚了都會耗盡家產還救不回命，怎麼還會出現過度診療問題呢？讓我們以甲狀腺癌的爭議為例，來換個視角重新考量一下腫瘤診療吧。
甲狀腺癌過度診療，其實並不是太新鮮的話題。但是，2018年7月25日，著名的《新英格蘭醫學雜誌》發表的文章，又再一次將話題炒熱，而參與討論的不僅有醫學專家，也有患者及其家屬。因為，僅是文章的標題，就足以擊中大家的痛點。該文英文標題為Saving Thyroids — Overtreatment of Small Papillary Cancers，可直譯為，拯救甲狀腺：小乳頭狀癌的過度治療。
既然已經發生了癌症，要拯救甲狀腺應該抓緊治療嘛，得了癌，都是著急尋找治療辦法，為何沒治就要談過度呢？專業文章的作者使用文學化的拯救一詞，其背景是預計今年約有5萬名美國人會被診斷為甲狀腺癌，其中絕大多數為女性 ，這是25年前每年確診人數的3倍，但1979年到2009年甲狀腺癌的死亡率仍然是0.5/10萬。
學術界認為，甲狀腺癌病例的增多，是影像技術的發展帶來的結果，存在著微小乳頭狀甲狀腺癌的過度診斷，這使得甲狀腺癌成了一種流行病。同時認為，過度診斷的病例中韓國的比例高達90%。讓我們把時光迴轉，去看看韓國發生什麼事吧。
從1997年開始，韓國開始開展每次僅花費幾十美元費用的甲狀腺癌超聲波篩查，管理部門和大眾媒體加入了倡議行列，這種不貴、不痛的篩查掀起了拚檢查風潮。做檢查的人多了，甲狀腺癌發病率也就從1995年5/10萬急劇地升到了2011年的70/10萬。被查出問題的人中有70%做了甲狀腺摘除術，並在術後終身服藥。但是，甲狀腺癌的死亡率仍然保持在1/10萬。有醫生開始在2014年呼籲終止篩查，但引來外科大夫們的激烈反對。
同樣是在《新英格蘭醫學雜誌》，2017年曾發佈過隊列研究的論文，指出對於低危患者，動態監測才是更好的選擇。有學者認為，有大約80%直徑小於2公分的局部乳頭狀甲狀腺癌患者做了甲狀腺全切術，但這些微小的腫瘤，本來不會有臨床症狀也不會導致死亡。而甲狀腺全切術，有可能帶來雙側喉返神經受損，以及甲狀旁腺受損導致的甲狀旁腺功能減退，患者需要面對終身的發聲影響，並需要持續接受甲狀腺激素替代療法。
從手術效果看，切除一半的甲狀腺會減少併發症風險，腺葉切除不會增加甲狀腺癌死亡率，因此，甲狀腺葉切除才是更好的選擇。但是，即使有動態監測，在篩查出甲狀腺癌後，幾乎是沒有患者能保持淡定的，切並切乾淨，成了多數患者的選擇。本可以避免的併發症也就隨之而來。
美國的甲狀腺學會，2009年時的指南建議甲狀腺全切術適用於任何直徑大於1公分的分化良好的甲狀腺癌，2015年時的新指南則建議，直徑小於4公分的分化良好的低風險小乳頭狀甲狀腺癌，進行主動監測和甲狀腺葉切除。學會的主席此次參加討論時指出，過度診斷導致過度醫療，需要讓更多的人知道，有時治療比疾病更糟糕。2018年5月相關研究結果提示，在新指南實施後，以色列甲狀腺全切除率從61%下降到了31.4%。
雖然隨著對腫瘤認識的加深，不斷有學者提出甲狀腺癌治療的減法趨勢可以擴大到更多腫瘤 ，比如早期微小的乳腺癌、前列腺癌、腎癌、肺癌等，但是"是癌症，但不需要手術"的認識是與人們的既有觀念相沖突的，患者和大夫們普通的焦慮還是治療不足，聽到癌症，就想馬上把能想到的普天下的方法悉數用上。雖然有患者在參與討論時說，如果再來一次，自己會首選監測而不是手術。但也有國內的大夫指出，我們有醫療水平與設備條件限制，也難以有負責任的隨訪跟蹤服務，而且面臨複雜的醫患關係，因此，全切除就是對自己和患者的負責。如果您是大夫或患者會怎麼想，會怎麼選擇呢？
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