被《我不是藥神》戳痛，從經濟學看醫改到底怎麼推｜智薈中歐

小歐說

改編自真實新聞事件的電影《我不是藥神》一經上映就引發無數熱議。看病難、看病貴的社會痛點再度浮出檯面，凸顯出中國醫療改革所面臨的挑戰。

今天與大家分享的文章從經濟學的角度討論中國醫改。這篇文章由中歐國際工商學院許定波教授寫於2009年，當時針對的是幾位著名經濟學家在醫改大辯論中的一些似是而非的觀點。許定波曾師從諾貝爾經濟學獎得主赫維茨（Leonid Hurwicz）研究機制設計理論，此文觀點對當前的醫改大辯論和政策的制定仍然有很多價值。

圍繞中國醫改方向的大辯論，已經持續多年，在2009年4月，中國政府正式明確了“政府主導”的醫改方向。但是，關於醫改的辯論並未偃旗息鼓，反而出現了更濃的火藥味。一方面，廣大民眾感到歡欣鼓舞，另一方面，經濟學家卻進一步分化成觀點針鋒相對的陣營。許多局外人被搞糊塗了——經濟學家的分歧到底在哪裡？

市場與政府不矛盾

我要討論的，就是醫療衛生和其他領域有哪些本質區別。我介紹現代經濟學中對理解醫療衛生問題十分重要的一個分支，以此來說明，那種認為政府主導就是和現代經濟學矛盾的觀點，恰恰是對現代經濟學的不瞭解。現代經濟學與市場和政府主導都不矛盾。一個社會最終選擇政府主導模式還是市場主導模式，取決於這個社會的集體價值選擇，以及對醫療衛生實踐客觀認真的實證分析。

在過去半個世紀，經濟理論最偉大的進展是信息經濟學（又叫代理理論），幾代經濟學家把畢生精力用於信息經濟學的研究，赫維克茲（Leo Hurwicz）、梅爾森（Roger B. Myerson）、馬斯金（Eric S.Maskin）作為其中的傑出代表，於2007年獲得諾貝爾經濟學獎。信息經濟學有助於理解中國和其他國家關於醫療衛生體制的爭論。

我們討論的起點是醫療衛生和製造業、服務業等其他行業有一個根本區別：醫療衛生需要風險分擔（risk sharing)。醫療服務是由疾病帶來的需求，而疾病並不是平均發生在每個人身上，與人的收入也沒有必然聯繫，在飲食業，可以富人吃燕窩，窮人吃米飯，但窮人和富人都有可能得大病。

風險分擔最傳統的方式是建立一個一體化的保險市場，所有潛在的患者都參加保險。但是，保險機制要充分發揮作用，需要一個前提，即在參加保險的時候，人和人之間是同質的。不幸的是，現實並不那麼簡單：按照收入高低，社會分為不同的收入階層。儘管一些市場原教旨主義者不同意，但是絕大多數生活在現代文明社會中的人都會同意，即使最弱勢的群體也應該享有基本的醫療服務。

因此，儘管醫療體系和傳統的保險都具有風險分散的功能，但是一個國家的醫療體系還具有福利功能。一個社會必須通過直接或者間接的方式，保證全體民眾都能享有一定水平的醫療服務。

如果所有人在參加保險前是同質的（疾病風險和收入都相同），那麼一個良好的保險體系的效率不會比政府主導醫療服務來得差。保險體系是一個三方博弈：患者、醫療服務提供方、保險方（如商業保險公司）。

信息經濟學告訴我們，醫療服務提供者的利潤等於社會保留利潤（reservation profit）加上信息租金（informational rent），其中信息租金隨著醫療服務方和付費方之間信息不對稱的程度增加而上升。所以，一個好的保險制度應該滿足以下條件：醫療服務提供者有動力控制成本；保險者有動力降低信息不對稱的程度。一個設計合理的保險體系是可以實現這些要求的（美國的HMOs是一個例子）。

但是，前面說過，醫療保險還有福利功能，政府必須保證所有居民都能享受不低於一定水平的醫療服務。這個要求就可以叫做醫療衛生的“公益性”，這和外部性、自然壟斷等是不一樣的。

其中，患者承擔部分醫療成本，剩下的由政府承擔。這個體系會出現一個可怕的問題：因為政府要兜底，所以保險者和政府之間也存在著信息不對稱，保險者也有了信息租金，同時卻失去了控制信息不對稱的動力。結果就是急劇上升的成本，這就是信息經濟學中的道德風險問題。

政府的介入會導致成本上升，這是不是否定政府主導的理由呢？不是。因為保證人人享有基本醫療服務是政府不可推卸的職能。政府履行這一公益性職能，三方博弈變成了四方博弈，道德風險會導致成本上升。解決這個問題的一個很自然的辦法是，讓政府同時承擔出資者和保險者的職能，將四方博弈重新變成為一個三方博弈。

讓政府同時承擔出資者和保險者的職能，又有兩種途徑：

一是政府舉辦社會醫療保險，由市場提供醫療服務（市場提供）；

二是政府直接舉辦和提供服務（政府提供）。

社會必須要在這兩種途徑中選擇一種占主導地位，騎牆是不行的。最壞的制度就是兩種途徑的混合：市場把最肥的那部分蛋糕（收入高、疾病風險低的人群）挑選出來，賺取利潤；卻不為最窮、最病的那部分人承擔責任。這麼做就完全破壞了機制的風險分擔功能（一個例外是政府只選擇為一個預先確定的群體負責，比如超過65歲的老人）。這就是信息經濟學中的逆向選擇問題。

更深刻地理解兩種體系

既然必須要在這兩種途徑中選擇一種占主導地位，就讓我們比較一下這兩種途徑的優劣。

先說市場提供。

市場提供的途徑，存在前面所講的三方博弈中存在的逆向選擇和道德風險的問題。而其優勢在於：

1

競爭能夠促進醫院提高運行效率（但是，運行效率提高未必意味著降低患者的成本）；

2

競爭能夠促進技術創新；

3

提高了服務的多樣性；

4

競爭會提高服務質量。

那麼，逆向選擇和道德風險的問題能否解決？市場主導論的支持者始終不渝地相信，通過競爭和政府監管能夠降低信息不對稱的程度（儘管只有不太市場原教旨主義的經濟學家才會接受政府監管！）。

再說政府提供。

代理理論表明，政府直接提供醫療服務最有吸引力的特點是，把原來的三方博弈變成了兩方博弈。政府既是支付者，又是醫療服務的提供者，這從根本上解決了道德風險和逆向選擇的問題。三方變成兩方之後，原來存在於付費者和服務提供者之間的信息不對稱問題就不存在了，把付費者和服務提供者之間的交易成本內部化了。

這種體系還很好地解決了長期困擾許多國家的教學醫院撥款和培養優秀醫生的問題，教學醫院和醫療人才培養是具有傳統的公共品特性的。一個完整的國家醫療服務體系，還可以很好地發揮現代醫學的規模效益和信息技術的優勢，在系統內部促進信息收集和共享，大幅度提高微觀管理的效率。

市場提供的四個長處，相應地是政府主導體系的短處。除此之外，政府主導體系還有一個潛在的問題：政府也是納稅人的代理人，因此需要通過強有力而精細的監督，才能保障政策目標在現實中得到貫徹。這需要對整個醫療衛生系統建立一個新績效考核系統和激勵機制，徹底告別傳統的以營利為目標的考核辦法，真正把健康管理效率的提高和創新作為考核的標準，並建立與之相適應的激勵機制。

很明顯，現代信息經濟學不僅與政府主導和市場主導都不矛盾，而且可以幫助我們深入瞭解兩種體系的優勢和劣勢，國際上用信息經濟學研究醫療衛生的文獻也越來越多。但奇怪的是，對於理解醫療衛生的如此重要的一個經濟學分支，在中國醫改的大辯論中卻很少有人提到。在市場主導派的陣營，有一些經濟學家應該學過一些信息經濟學，但是大部分人完全不瞭解這個經濟學的前沿領域。

原因在哪裡？我可以設想一些原因：（1）意識形態上根深蒂固的偏見，使他們對理論的新進展視而不見；（2）因為他們能力的侷限，不足以理解甚至瞭解這一新領域，因為信息經濟學要求熟練的數理基礎。

需要強調的是，我並非先入為主地支持任何一種模式，只是提供一個分析框架，並且說明，任何討論都需要克服偏見和知識面的侷限性。

總結一下，在辯論中指責任何概念，都不是聰明的辦法。對於醫改的道路這樣一個重大問題的抉擇，需要從偏見和意識形態中走出來，需要對歷史上試驗過和現實中存在的不同制度進行冷靜、深入、細緻、誠實和不帶偏見的實證研究，而不是情緒化的人身攻擊和謾罵。

END

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譯 | 江宇博士 國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員

本文有刪減，全文原刊載於《中歐商業評論》2016年5月刊；

英文原題為“On the Great Debate on Reforming China’s Health Care System- Some Possibly Biased ‘Objective’ Comments”。

文中圖片來自colorhub.me，圖片授權基於CC0協議。

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關鍵字: 醫改 社會保險 醫療改革