朝花夕拾
手術結束後，老大說「這個病人下午才上臺，給他開點液，別餓著」，又或者是「你把病人送回去，術後給補點液」，很多同學肯定就 o((⊙﹏⊙))o.了……所以，今天主要跟各位回顧一下外科補液的簡易流程及原則，希望對大家在外科的學習、工作有所幫助。
（一）補液流程及原則
【液體量】正常成年人每日需要 40-50ml/kg 液體攝入，臥床患者每日入量不能少於 35ml/kg，對於發熱患者，體溫大於 37℃，每升高一度，液體消耗量增加 5ml/kg。
【電解質】正常人每日需要鈉 4.5g，鉀 4-6g，鈣 1g。
【能量】術前及術後臨時補液均以白液為主，無需過分關注能量攝入，即使關注也無法滿足。胃腸道術後病人及術後 7 日內無法恢復正常飲食者需要 TPN。
術前補液適用於禁食禁水超過 8h 的患者，為了防止低血糖及低血容量等情況的發生，對於中午 12 點以後才能上臺手術以及一般情況較弱的病人，我們需要適當予以補液。
當補液超過 1500ml 需適量加入膠體，晶體及膠體比例為 3:1 到 4:1 為宜，膠體量不能超過總液量的 1/3。
___________◆ 常用配液藥物◆___________
晶體液
5% 葡萄糖 500ml
10% 葡萄糖 500ml
糖鹽水 500ml（5% 葡萄糖+0.9% 氯化鈉）
複方氯化鈉 500ml（0.83% 氯化鈉+0.03% 氯化鉀+0.033% 氯化鈣）
膠體液
萬汶 500ml（羥乙基澱粉氯化鈉）
佳樂施（琥珀酸明膠氯化鈉）
電解質配方
10% 氯化鉀 15ml（1.5g）
10% 氯化鈉 10ml（1g）
10% 葡萄糖酸鈣 10ml（1g）
______________________________________________
正常輸液速度，每 500ml 液體需 120-150min。例如：
一個 70kg 無基礎病患者，全量補液需 2500-3500ml，如果患者返回病房時間較晚，需要適當較少當日液體入量。假設患者為晚 20:00 以後返回病房，到次日上午 8:00 的 12 小時之間，補液量就不要超過 3000ml，其中包括 1000ml 葡萄糖氯化鈉、3 支氯化鉀、1-2 支葡萄糖酸鈣即可，其他液體以 5% 或 10% 葡萄糖溶液及膠體液補充。
對於術前補液患者，1000ml 葡萄糖氯化鈉、2 支氯化鉀、1 支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數情況。
（二）舉例
前面說的都是補液的基本原則，這裡舉個例子，某病人手術順利安返病室，老大還在手術，小弟小妹獨守病房，可以簡單設計補液醫囑：
第一組液體：500ml 葡萄糖氯化鈉 + 1 支氯化鉀 + 1 支葡萄糖酸鈣；
第二組液體：500ml 葡萄糖氯化鈉 + 1 支氯化鉀 + 1 支葡萄糖酸鈣；
第三組液體：羥乙基澱粉（萬汶）500ml；
第四組液體：500ml 10% 葡萄糖
體重較大的病人可以再加 500ml 葡萄糖；以上足以應付護士姐姐的催促了：）
（三）注意事項
補液流程掌握簡單，朗朗上手，但其實液體治療是個很複雜的過程，不適當的補液常常會導致患者出現心律失常、術後心梗、休克等嚴重併發症，因此我簡單歸納了以下一些注意事項：
重視圍手術期評估。嚴格評估心臟及腎臟功能（Echo 及肌酐），術前營養狀況（體重及 Alb 值），必要時查 NT-ProBNP 及心肌酶譜。
注意術後定期複查血常規及肝腎功，留取基線數據，根據電解質水平調整補液參數。見尿補鉀（尿量少於 40ml/h 需謹慎慢速補鉀，尿量少於 10ml/h 禁止靜脈補鉀！！！），每 500ml 晶體液內最多加 2.25g 氯化鉀（一支半），晶體液內氯化鈉濃度不能超過 3%，即 500ml 葡萄糖氯化鈉內最多加 10 支濃鈉。
對於存在心律失常患者，血鉀不能低於 4.0mmol/L，恢復正常進食後儘早開始口服補鉀。
對於糖尿病患者，補液需適當予胰島素入液，1:4 初始比例（胰島素（U）：葡萄糖（g）），每袋液後測血糖，調整胰島素劑量。胰島素為經驗性治療，禁止大劑量隨意入液，血糖可高不可低。
低白蛋白血癥會導致傷口延遲癒合，Alb 低於 25g/L 可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。
關注術中出血及術後引流情況，關注血色素、紅細胞壓積及凝血指標，Hb 低於 70g/L 或 Hb 低於 90g/L 合併血流動力學不穩定時需儘快聯繫輸血科申請 RBC 及血漿。
注意評估血流動力學及組織灌注。這個多為重症醫學理論，需要動脈血壓及中心靜脈壓檢測，外科病房沒有條件，但值班時經常會遇到病人心率增快的情況，對於低年資醫師十分棘手，如果想當然的認為是容量不足，而加快補液速度，很可能會出現問題。
遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在鎮痛不足、體溫升高等常見原因，然後評估灌注情況：最方便準確的是尿量檢測及血氣數據，床旁測肘靜脈壓在外科不推薦，如果尿量大於 40ml/h（1000ml/d）、BE 不低、乳酸不高，則不存在灌注不足表現，無需加快補液速度並繼續觀察。
如果不能確定，可以行簡單的容量負荷試驗，250ml 平衡鹽溶液 30min 內快速輸入，觀察心率、血壓的變化，確定存在容量反應性可以繼續加快補液速度。
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質控：小二仙草
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