朝花夕拾
手术结束后，老大说「这个病人下午才上台，给他开点液，别饿着」，又或者是「你把病人送回去，术后给补点液」，很多同学肯定就 o((⊙﹏⊙))o.了……所以，今天主要跟各位回顾一下外科补液的简易流程及原则，希望对大家在外科的学习、工作有所帮助。
（一）补液流程及原则
【液体量】正常成年人每日需要 40-50ml/kg 液体摄入，卧床患者每日入量不能少于 35ml/kg，对于发热患者，体温大于 37℃，每升高一度，液体消耗量增加 5ml/kg。
【电解质】正常人每日需要钠 4.5g，钾 4-6g，钙 1g。
【能量】术前及术后临时补液均以白液为主，无需过分关注能量摄入，即使关注也无法满足。胃肠道术后病人及术后 7 日内无法恢复正常饮食者需要 TPN。
术前补液适用于禁食禁水超过 8h 的患者，为了防止低血糖及低血容量等情况的发生，对于中午 12 点以后才能上台手术以及一般情况较弱的病人，我们需要适当予以补液。
当补液超过 1500ml 需适量加入胶体，晶体及胶体比例为 3:1 到 4:1 为宜，胶体量不能超过总液量的 1/3。
___________◆ 常用配液药物◆___________
晶体液
5% 葡萄糖 500ml
10% 葡萄糖 500ml
糖盐水 500ml（5% 葡萄糖+0.9% 氯化钠）
复方氯化钠 500ml（0.83% 氯化钠+0.03% 氯化钾+0.033% 氯化钙）
胶体液
万汶 500ml（羟乙基淀粉氯化钠）
佳乐施（琥珀酸明胶氯化钠）
电解质配方
10% 氯化钾 15ml（1.5g）
10% 氯化钠 10ml（1g）
10% 葡萄糖酸钙 10ml（1g）
______________________________________________
正常输液速度，每 500ml 液体需 120-150min。例如：
一个 70kg 无基础病患者，全量补液需 2500-3500ml，如果患者返回病房时间较晚，需要适当较少当日液体入量。假设患者为晚 20:00 以后返回病房，到次日上午 8:00 的 12 小时之间，补液量就不要超过 3000ml，其中包括 1000ml 葡萄糖氯化钠、3 支氯化钾、1-2 支葡萄糖酸钙即可，其他液体以 5% 或 10% 葡萄糖溶液及胶体液补充。
对于术前补液患者，1000ml 葡萄糖氯化钠、2 支氯化钾、1 支葡萄糖酸钙可满足绝大多数情况。
（二）举例
前面说的都是补液的基本原则，这里举个例子，某病人手术顺利安返病室，老大还在手术，小弟小妹独守病房，可以简单设计补液医嘱：
第一组液体：500ml 葡萄糖氯化钠 + 1 支氯化钾 + 1 支葡萄糖酸钙；
第二组液体：500ml 葡萄糖氯化钠 + 1 支氯化钾 + 1 支葡萄糖酸钙；
第三组液体：羟乙基淀粉（万汶）500ml；
第四组液体：500ml 10% 葡萄糖
体重较大的病人可以再加 500ml 葡萄糖；以上足以应付护士姐姐的催促了：）
（三）注意事项
补液流程掌握简单，朗朗上手，但其实液体治疗是个很复杂的过程，不适当的补液常常会导致患者出现心律失常、术后心梗、休克等严重并发症，因此我简单归纳了以下一些注意事项：
重视围手术期评估。严格评估心脏及肾脏功能（Echo 及肌酐），术前营养状况（体重及 Alb 值），必要时查 NT-ProBNP 及心肌酶谱。
注意术后定期复查血常规及肝肾功，留取基线数据，根据电解质水平调整补液参数。见尿补钾（尿量少于 40ml/h 需谨慎慢速补钾，尿量少于 10ml/h 禁止静脉补钾！！！），每 500ml 晶体液内最多加 2.25g 氯化钾（一支半），晶体液内氯化钠浓度不能超过 3%，即 500ml 葡萄糖氯化钠内最多加 10 支浓钠。
对于存在心律失常患者，血钾不能低于 4.0mmol/L，恢复正常进食后尽早开始口服补钾。
对于糖尿病患者，补液需适当予胰岛素入液，1:4 初始比例（胰岛素（U）：葡萄糖（g）），每袋液后测血糖，调整胰岛素剂量。胰岛素为经验性治疗，禁止大剂量随意入液，血糖可高不可低。
低白蛋白血症会导致伤口延迟愈合，Alb 低于 25g/L 可考虑静脉输注适量人血白蛋白。
关注术中出血及术后引流情况，关注血色素、红细胞压积及凝血指标，Hb 低于 70g/L 或 Hb 低于 90g/L 合并血流动力学不稳定时需尽快联系输血科申请 RBC 及血浆。
注意评估血流动力学及组织灌注。这个多为重症医学理论，需要动脉血压及中心静脉压检测，外科病房没有条件，但值班时经常会遇到病人心率增快的情况，对于低年资医师十分棘手，如果想当然的认为是容量不足，而加快补液速度，很可能会出现问题。
遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在镇痛不足、体温升高等常见原因，然后评估灌注情况：最方便准确的是尿量检测及血气数据，床旁测肘静脉压在外科不推荐，如果尿量大于 40ml/h（1000ml/d）、BE 不低、乳酸不高，则不存在灌注不足表现，无需加快补液速度并继续观察。
如果不能确定，可以行简单的容量负荷试验，250ml 平衡盐溶液 30min 内快速输入，观察心率、血压的变化，确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。
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质控：小二仙草
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