黃厚膩苔，臨床最為常見。有的黃厚膩苔，稍用清熱利溼之法，即可消退。有的則頑固不退，經久難消。分析其原因，臨床除應辨明黃膩苔主溼熱或痰熱的屬性外，還應分辨其病在胃還是在肺，屬於何髒何腑，確定病位在上還是在下，針對溼熱的特點，採用不同的分消走洩治法。另一方面，黃膩苔不一定主溼熱，還蘊藏複雜的病機，如寒溼困脾、寒痰留飲、脾腎陽虛、陰虛挾溼均可見到。因此，從臨床實踐出發，對黃膩苔的病機和辨證規律進行探討，可極大地提高臨床辨證水平。
1 溼熱膠結
溼熱之邪可侵犯上、中、下三焦為患。溼熱在上，鬱結咽喉，常見咽喉腫痛，咳嗽痰黃，咳吐不利，舌紅，苔黃厚而膩。治宜清熱化溼，宣肺利咽。方選《溫病條辨》上焦宣痺湯加減，藥用：鬱金、射干、枇杷葉、淡豆豉、通草。
溼熱蘊結中焦，膠結難解，常見納呆食少，嘔惡腹脹，脘痞身重，舌苔黃而厚膩，舌質紅。治宜清熱利溼，和胃降逆。方選王氏連樸飲，藥用：黃連、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、梔子。
溼熱下注，常見少腹脹滿，尿急尿黃，便溏不爽，苔根黃厚而膩。治宜清熱除溼，利尿通淋。方選程氏萆薢分清飲，藥用：萆薢、白朮、車前子、茯苓、石菖蒲、黃柏、蓮子心、丹參。若溼熱瀰漫三焦，則清熱利溼，用《溫病條辨》杏仁滑石湯加減。
案1 幸某，男，51歲。舌苔黃厚膩已十多年，前後已服過幾十劑中藥，時有消退，隨即又起，反覆難消。就診時見形體消瘦，咽喉有痰，咯之不出，脘痞腹脹，身倦乏力，小便黃，脈細緩。自訴飲少量白酒舌苔當晚可暫時消退，次晨如故。診斷為溼熱蘊結三焦，用杏仁滑石湯分消走洩，清熱利溼。藥用：黃連6g，杏仁、通草、陳皮各10g，鬱金、半夏、厚朴、黃芩各15g，滑石30g，石菖蒲6g，藿香、佩蘭各15g。服藥12劑，舌苔減半，諸症減輕。堅持續服10餘劑，咽喉、胃腸症狀完全好轉，舌苔正常，未再復發。
2 寒溼困脾
溼鬱脾陽，寒溼內停，陰寒內盛，虛陽上浮，常見舌質淡白胖嫩，舌苔淡黃厚膩而滑，或為灰黑厚滑之苔。可伴口淡不渴，脘痞腹脹，形寒肢冷，尿清便溏等症。此乃寒溼，不同脾虛。若投溫中補虛之劑，內含甘緩之品，有礙脾陽，不利祛溼。務必選用苦辛淡滲三法，辛以開之，苦以燥之，給溼邪以出路。遵葉天士“通陽不在溫，而在利小便”之旨，用《溫病條辨》半苓湯。方中半夏、厚朴苦溫辛通，茯苓、通草淡滲利溼，少佐黃連，不用清解，取苦能燥溼之意，加入神曲、山楂和中導滯以升降脾胃。全方不備大辛大熱之品，貌似平淡無奇，實有非凡之功。
案2 張某，女，37歲。6年多來舌面上滿口淡黃厚膩苔，經久不退，伴見胃脘脹滿、隱痛，飲食少思，喜熱食，兼噯氣泛酸，頭昏沉悶，睏倦思睡，腸鳴腹洩等症。平素常服黃連素，曾用健脾益氣、溫中散寒等中藥治療，均未獲效。辨證為溼鬱脾陽，用苦辛淡洩之半苓湯治之。藥用：半夏、茯苓、厚朴、神曲、麥芽、山楂各15g，通草10g，黃連6g，服6劑後，脘腹脹滿減輕，大便成形，舌苔消退大半。繼後用加減正氣散，調理脾胃升降，藥用:藿香、陳皮、大腹皮各10g，茵陳、厚朴、茯苓、神曲、麥芽、山楂各15g，又服6劑，諸證悉減，多年之厚苔消退。邪氣已去，再用東垣調中益氣湯扶正健脾，鞏固療效，終獲痊癒。
3 寒痰留飲
多應表現為咳逆氣喘，吐大量色白清稀泡沫痰，舌苔白厚膩或白滑，舌質淡白胖嫩。不過，臨床上亦可因寒痰留飲內停，陰寒偏盛，虛陽上浮，浮陽煎熬，痰液變得略帶黃稠，舌質仍淡白胖嫩，舌苔卻變得黃厚滑膩，甚至舌苔乾燥，口渴思飲，常兼形寒肢冷，面色淡白，小便清長等寒象。此時，病機為陽虛寒盛，治宜溫痰化飲。方選苓桂術甘湯加減。
案3 王某，男，63歲。反覆發作性慢支、肺氣腫10多年，此次舊病復發已月餘，症見咳嗽、氣喘、心悸，咳吐大量白色稠黏痰，口乾渴，頻頻飲水，水量不多，且喜熱飲，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑數。因見痰稠、舌紅苔黃、脈滑數，均診斷為痰飲化熱，已用過大量清熱化痰、瀉肺降逆的中藥，病情毫無減輕。複診時根據治療反饋的信息，並分析有渴喜熱飲、面色淡白、小便清長等典型寒象，診斷為寒飲內停。斷然停止使用任何清熱化痰藥，改用溫化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁湯治療。藥用：乾薑、細辛、甘草各6g，杏仁、五味子各10g，桂枝、半夏、茯苓、白芥子、蘇子、附片（先煎）各15g。初服4劑，病人自我感覺較好，口渴略有減輕，但黃苔顏色尚無改變。效不更方，續服前方8劑，咳喘大減，口渴已除，黃厚膩苔完全消退，舌質淡紅，病情得到控制。
4 脾腎陽虛
素有寒溼，失於溫燥，寒溼愈困，陽氣愈傷，或過服陰柔苦寒之品損傷陽氣，陽氣虛憊，無力蒸騰，新苔不生，原有厚苔不去，久浮舌面；陰寒內盛，虛陽上浮，虛火煎熬，則舌苔黃膩。此時雖有寒溼之邪，但以陽虛為主，溫中燥溼之法已不奏效，應改用溫中補虛之劑。方選《溫病條辨》附子理中湯去甘草加廣皮厚朴湯施治，亦可用四神丸、雙補湯溫補脾腎。
案4 房某，女，62歲。患慢性胃腸炎20多年，胃脘脹滿疼痛，食後尤甚，飯後必須臥床休息半小時（胃下垂），不能吃生冷瓜果，大便溏稀，黎明前腹痛則瀉，四肢逆冷，脈象微細，但舌質紅，舌苔黃厚膩。患者已服大量抗菌素清熱消炎，中醫也因其舌紅苔黃膩而用過大劑苦寒瀉火藥物，病情日益加重。就診時根據一派虛寒病史，認為黃厚膩苔、舌紅是因脾腎陽虛，虛火上浮所致，故立溫補脾腎之法，選砂半理中湯合四神丸加減。藥用：紅人參、廣木香、砂仁各10g，白朮、乾薑、半夏、補骨脂、肉蓯蓉（煨）各15g，鹿角霜、附片（先煎）、桂枝各30g，吳茱萸、甘草各6g。服紅人參數斤，附片最大劑量每次60g，治療1年餘，黃膩苔徹底消退，胃下垂、五更洩等病已得好轉。
5 陰虛挾溼
溼熱久蘊，化燥傷陰，或寒溼內停，過服溫燥，耗傷陰液，陰虧失濡，新苔難生，溼邪殘留，舊苔浮罩舌面，故可表現為黃厚膩乾薹。此苔最易誤診，徒用燥溼之劑，更耗真陰，治宜養陰清熱除溼。初用養胃生津之法，如沙參麥冬湯、葉氏養胃湯之類。若治之無效，累及肝腎，可用滋陰補腎之法，方選知柏地黃湯加減。使陰生液復，舌苔滋生有源，厚膩之苔脫落消退。
案5 唐某，男，54歲。舌苔黃厚膩，胃脘脹滿4年餘，胃鏡檢査診斷為“萎縮性胃炎伴腸腺化生”。現見舌質黯紅，舌苔黃厚膩，中部有兩處舌苔剝落，自覺胃脘脹滿，噯氣食減，口乾苦，精神不振，身體消瘦，大便時干時稀，小便黃，嗜好菸酒辛辣。前醫已按運脾除溼、燥溼和中、苦辛通降、溫中散寒、活血化瘀等方法施治，均未見效。初辨證為脾胃陰虛，用養胃生津之法治療，藥用：百合30g，麥門冬、丹參、薏苡仁、谷芽各15g，石斛、臺烏藥、厚朴花各10g，砂仁6g。共服6劑，口乾，腹滿痛減輕，但舌苔仍然如故。後用人參烏梅湯加減治療，效果仍不明顯。考慮病久涉及肝腎，用加減復脈湯滋腎養肝，藥用：麥門冬、火麻仁各15g，白芍、何首烏、烏梅各10g，知母、紅人參各6g。連服6劑，飲食正常，舌苔逐漸化退，後以參苓白朮散調理鞏固，前後經過月餘治療，黃厚膩苔完全消退，諸症好轉。
I版權聲明：本文摘自《遼寧中醫雜誌》2005年第32卷第11期。
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