室性心動過速（室速）是一種常見的心律失常，易引起室撲、室顫，導致嚴重的血流動力學障礙，危及生命。因此，應用心電圖快速診斷室速非常重要。本期病例從心電圖V1導聯左“兔耳徵”表現入手，再次鞏固室速的心電圖診斷。
例1
圖1. 心電圖。
圖像解析：除V1導聯左"兔耳徵"表現外，診斷室速的標準還包括aVR導聯下降支頓挫，V6導聯R/S＜1。
例2
圖2. 心電圖。
圖像解析：除V1導聯左"兔耳徵"表現外，診斷室速的標準還包括aVR導聯呈R波，且有頓挫，V6導聯R/S＜1。
例3
圖3. 心電圖。
圖像解析
此份心電圖比較有趣。患者平時心電圖表現為完全性右束支傳導阻滯，V1導聯呈rsR波、右"兔耳徵"。但在動態心電圖監測過程中，出現短陣室速，V1導聯表現為左"兔耳徵"。
討論
正常心室除極首先從室間隔左側表面的中1/3處開始，由左束支的分支支配，從左後向右前、向上或向下進行，其時限約0.01s，是室間隔除極向量，指向V1導聯，因此正常V1導聯起始會有r波。當出現右束支傳導阻滯時，心室起始除極向量和V1導聯起始r波不變，但綜合除極向量偏右，指向V1導聯，且大於起始除極向量，因此V1導聯可表現為rsR（右"兔耳徵"）。
當出現起源於左室的室早或室速時，心室正常起始除極向量消失，激動跨心肌細胞緩慢傳導，起始綜合除極向量偏右，指向V1導聯，因此V1導聯起始表現為R波。當激動傳導至浦肯野纖維時，傳導加速，V1導聯R波出現頓挫，表現為RsR＇(R＞R＇，左"兔耳徵"），診斷室速的敏感性23%，特異性100%。
非心動過速發作時寬波QRS心動過速的鑑別
寬QRS波心動過速主要包括室速，室上速伴差異性傳導（差傳）或束支阻滯，旁路前傳型（房室折返性心動過速）AVRT。
竇性心律心電圖記錄到寬QRS波心動過速同形態的室早，提示為室速。
竇性心律時心電圖示預激綜合，多數為旁路相關的心動過速。
竇性心律時出現束支阻滯或室內阻滯，並與寬QRS波心動過速形態一致，提示為室上速；心動過速時出現另一側束支阻滯圖形提示室速。
既有寬QRS波心動過速，又有窄QRS波心動過速，提示為室上速。
寬QRS波心動過速發作時室速心電圖特徵
1.房室分離
房室分離是診斷室速最重要及最特異性的表現，特異性為100%，房室分離容易在心率慢時出現，出現的平均心率為160次/分。其心電圖表現為與寬QRS波無關的P波或1:1逆向傳導的P'波。
2. 心室奪獲或室性融合波
心室奪獲或室性融合波診斷室速的特異性幾乎為100%，但敏感性只有20%。但不能僅憑心室融合波排除室上速。當室上速伴束支阻滯時，會出現與束支阻滯同側的室性早搏，可表現為窄的心室融合波。
3.QRS波的寬度
QRS波的寬度是診斷室速的一個重要心電圖指標，正常QRS波的寬度為60~110 ms，激動通過室間隔的時間為40~50 ms，如心動過速呈右束支阻滯圖形時QRS波寬度＞140 ms，或呈左束支阻滯圖形時QRS波寬度＞160 ms，均提示室速。但特發性室速，QRS波寬多數在120~140 ms左右。
4.胸前導聯QRS波同向性
寬QRS波心動過速發作時，V1~V6導聯QRS波均為正向波或負向波，稱為同向性。約佔室速心電圖的20%，診斷敏感性較低，但特異性較高。負向同向性診斷室速的特異性為100%，正向同向性需排除旁路前傳型AVRT。
5.心電軸
額面電軸矛盾或指向無人區，電軸矛盾指右束支阻滯型時電軸左偏（-90°~-60°）以及左束支阻滯型時電軸右偏（+120°~±180°），提示室速，敏感性為30%左右，特異性95%左右。無人區電軸即電軸位於右上象限（-90°~-180°），心電圖表現為I和aVF導聯主波向下，診斷室速的特異性為100%。
6.迷走手法刺激效果
應用刺激迷走神經手法或阻斷房室結的藥物造成完全性房室分離，可診斷室速。
7.QRS波圖形
寬QRS波心動過速發生時，QRS波的圖形對室速的診斷有重要價值。
（1）V1導聯QRS主波向上：①QRS波呈單相或雙相波；②前耳較大的"兔耳徵"："兔耳徵"心電圖特點為V1導聯的QRS波圖形為RsR'型，兩個直立的R及R'波貌似兔耳形狀，前耳大則高度提示室速；V1導聯出現後耳大的"兔耳徵"，沒有鑑別室速和室上速的意義；③V6導聯S波＞R波。
（2）V1導聯QRS主波向下：①V1或V2導聯的R波增寬並＞30 ms，有文獻稱此為r波肥胖症；②S波前支有頓挫；③R-S間期延遲，R-S間期指從QRS波起始到S波最深（波峰）的時間，當此間期＞60 ms時，說明室內傳導延遲；④在V6導聯出現Q波。
根據上述特點，臨床上通常使用Brugada四步法進行室速、室上速伴差異性傳導或束支阻滯的鑑別診斷，應用Antunes三步法進行室速與伴旁路前傳的室上速鑑別診斷。另一種單aVR導聯四步法也可診斷室速（①aVR導聯呈R波；②初始為r或q波，但r波或q波寬度＞40 ms；③主波為負向時，下降支有頓挫；④Vi/Vt≤1）。相比之下，筆者更習慣使用更簡單、實用和易記的單aVR導聯四步法診斷室速。
如果上述鑑別診斷方法仍不能明確寬QRS波心動過速的性質，可考慮進一步行食管或腔內電生理檢查以確診。心動過速時食管或心房電極圖可揭示房室分離（包括使用刺激迷走神經手法或阻斷房室結藥物後）。
應注意，寬QRS波心動過速80%以上最後被證實是室速，如果情況緊急，不允許仔細鑑別診斷，可先按照室速進行緊急處理。
病例提供：濟寧醫學院附屬醫院兗州院區 徐萌萌
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編輯 潘歡劉倩劉倩┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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