欄目介紹
《必殺技》是“心在線”與航天中心醫院趙運濤醫生及其團隊獨家合作的專欄，隔週週四與您相約。“福爾摩斯醫生”目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，並教給您臨床診斷的必殺技能。
我們一般認為，傳統右室起搏時心電圖出現右束支傳導阻滯（RBBB）圖形，電極導線可能誤入左室或者出現電極穿孔可能；然而，很多情況下電極確實是在右室。這裡我們將結合臨床中的一份具體病例和幾篇文獻教你識別起搏心電圖出現RBBB時電極到底是在左室還是右室，幫你修煉出一雙“火眼金睛”。
一 病例分享
患者，女性，73歲，既往因病態竇房結綜合徵而植入右室單腔起搏器，此次門診複診行心電圖檢查如下。
圖1. 患者門診心電圖呈VVI起搏（心率60次/分）。
大家可能注意到，患者此次複診的心電圖V1導聯的QRS波向上，呈類“RBBB”樣圖形，和平常我們認為右室起搏時心電圖呈類“左束支傳導阻滯（LBBB）”的圖形相反，難道是電極穿孔了？我們的“福爾摩斯醫生”看到這份心電圖，肯定地說沒有穿孔，電極是在右室，而隨後患者的胸片和胸部CT檢查也證實了電極確實是在右室。
圖2. 患者的胸部正位片。
圖3. 患者的胸部CT檢查證實起搏電極位於右室心尖。
那麼，究竟“福爾摩斯醫生”是如何一眼看出患者的電極是在右室，而不是出現了電極穿孔？下面我們來看看如何從心電圖上識別出起搏時呈RBBB圖形時電極的真正位置。
二 知識拓展
1. 起搏心電圖呈RBBB時電極位置的判斷方法
目前普遍認為，傳統右室起搏時心電圖會呈LBBB圖形；RBBB圖形出現在右室起搏時會讓人懷疑電級導線進入左室，這可能是出現了電極穿孔，或更為少見的原因，如房間隔或室間隔缺損而電極進入左室或電極無意中放入冠狀竇的分支中所致。然而，很多情況下電極確實是在右室，這種現象並不少見。不同的臨床研究發現，右室起搏時心電圖出現類似RBBB圖形的幾率在8%~16.6%之間。這裡我們將通過以下幾個方面來識別起搏心電圖呈RBBB圖形時電極是在右室還是左室。
（1）通過額面電軸來判斷
相關研究表明，心電圖的額面電軸可以將電極位於右室還是左室區分開來，起搏心電圖呈RBBB圖形時，當額面電軸指向左上象限時，提示電極在右室位置；而指向右上象限時，則提示電極很可能位於左室。
Marwan Refaat[1]曾對2005年1月至2007年1月在麻省總醫院植入心臟起搏器或皮下心臟復律除顫器（ICD）的患者進行研究，共納入356例患者，其中302例接受右室起搏，54例接受雙室起搏。右室起搏和雙室起搏（雙室起搏被程控為左室起搏模式並排除融合波）患者中，各有50例患者的心電圖具有RBBB形態。
對兩組中呈RBBB的患者進行額面電軸分析，結果發現，右室起搏與左上象限（0°~-90°）的平均額面電軸相關（敏感性76%，特異性64%）。而左室起搏患者的平均額面電軸主要位於右上象限（-90~±180）。所以，當起搏心電圖出現RBBB圖形且額面電軸指向左上象限時，應考慮起搏電極位於右室的可能性。
圖4. A圖：左室起搏時額面電軸位於右上象限；B圖：右室起搏時額面電軸位於左上象限。
從上可以看出在右室起搏時，電軸向量指向左，而與V1導聯是否呈RBBB樣圖形或LBBB樣圖形無關。因而，I導聯QRS波按預期應該呈正向，當起搏心電圖呈RBBB圖形時，相對於額面電軸，I導聯正向可以看作是起搏電極位於右室的良好替代指標。
（2）通過胸前移行導聯來判斷
除了額面電軸，我們也可以通過胸前移行導聯來判斷起搏電極的位置。Stylianos Tzeis[2]曾對226例右室起搏患者進行研究，其中右室心尖部起搏佔53.1%，其餘為右室間隔部起搏。其中35例患者出現RBBB圖形（發生率為15.5%），在這其中有91.4%的患者額面電軸在-30°~-90°，35例患者V3導聯的QRS波100%呈負向。
圖5. 35例右室起搏心電圖呈RBBB圖形的患者V1~V4胸導聯QRS波形的變化。
圖6. 一位右室心尖部起搏時呈RBBB圖形的患者心電圖，可以看到該患者的胸前移行導聯（從正向變為負向）≤V3，並且其額面電軸位於左上象限。
據多項研究報道，V3導聯移行出現主波向下，對識別電極位於右室的敏感性在56%~97%，特異性達100%。而移行導聯≤V3加上電軸位於左上象限，能大大提高右室電極判斷的準確性[3
]。
圖7. 額面電軸和移行導聯識別心室電極位置的敏感性和特異性。
（3）通過V1V2導聯的位移操作來判斷
除了前面提到的兩種方法，還可以通過接下來這項有趣的操作來幫助我們判斷起搏電極的位置。Mohammed Almehairi[4]曾對943例患者進行了一項有趣的研究，對2000年1月至2013年10月間在其中心植入單腔或雙腔起搏器及心臟除顫器後起搏心電圖表現為RBBB的患者進行了回顧性分析。
其中77例患者在右室起搏期間發現了類RBBB圖形（佔患者總數的8.1%），並聯繫到其中的26例作為研究A組，其中25例患者的電極位於右室心尖部，1例患者的電極在右室前中間隔。選擇10例左室起搏患者作為對照組（B組），其中包括隨機入選的8例心外膜左室電極植入（CRT）患者和2例心內膜左室電極植入患者。最後隨機選擇10例常見起搏時為LBBB的患者作為C組。以上患者均通過胸片和經胸超聲心動圖證實心室電極位置。
接著Mohammed Almehairi對這三組患者的V1、V2導聯進行了位移操作。首先在標準位置（第4肋間）記錄心電圖，接著將V1~V2導聯向下移位到第5肋間和第6肋間，並分別記錄心電圖，希望藉助此操作來揭露隱匿性的LBBB。
圖8. A圖為右室起搏期間患者的心電圖。V1~V2導聯在第四肋間處可以觀察到類似RBBB的圖形（V1呈單向R波）。當V1~V2導聯向下移到第六肋間時，我們看到類RBBB圖形過渡到類LBBB的圖形（V1呈QS型）。B圖為CRT患者設置為左室起搏模式期間的心電圖。在標準位置V1~V2導聯可以觀察到類RBBB的圖形（在V1中為R），而當V1~V2導聯向下移動到第五和第六肋間時，RBBB會持續存在，並不會發生改變。
該結果發現，將A組（右室起搏心電圖呈RBBB圖形）患者的V1和V2導聯向下移至第5肋間時，14例患者的心電圖由RBBB圖形變成類LBBB的QS圖形（敏感性53%，特異性100%）。當V1和V2導聯繼續下移至第6肋間時，A組所有患者均出現了類LBBB的QS圖形。而B組（左室起搏）患者的V1和V2導聯下移至第5和第6肋間時，V1、V2導聯則是持續的單向R波。C組（隨機分配組），對第4肋間為典型的LBBB圖形進行研究的10例患者中，在導聯上移至第2、第3肋間時有3例表現出了RBBB樣圖形。
該研究表明，對於起搏心電圖出現RBBB圖形的患者，將V1、V2導聯向下移至第6肋間時，右室起搏患者的心電圖100%出現LBBB圖形，而左室起搏患者的RBBB圖形隨著V1和V2導聯位置的下移並不會改變，因此可以藉此準確識別出真正的右心室起搏。
2. 右室起搏時出現RBBB的機制
右室起搏時出現RBBB的機制，已經有人提出瞭解剖畸形的假設來解釋右室起搏期間發生RBBB的原因。起搏時右束支的逆行穿透以及在左束支上的順行傳導也可能解釋了右室起搏期間RBBB圖形的發生。有些不排除潛在的傳導系統嚴重疾病，右室起搏期間的RBBB圖形可能反映了右心室的潛在延遲激活。
最後，該現象可能與心臟相對於水平面中的記錄導聯的相對解剖位置有關，V1-V2導聯放置不正確，比標準導聯位置高1或2個肋間可能會導致RBBB，就像在許多右室起搏的患者中出現RBBB圖形一樣。Mohammed Almehairi[4]研究中的C組在V1-V2導聯上移至第2、第3肋間時有3例出現RBBB樣圖形。
三 總結
自從起搏器植入以來，就認為傳統右室起搏時心電圖出現RBBB圖形，預示著電極可能進入左室，這可能導致不利的臨床後果，主要是系統性血栓栓塞。此時除了通過胸片、CT和超聲心動圖等檢查來確定電極的位置外，還可以通過以下心電圖特點來對心室電極的位置進行初步識別。
（1）當額面電軸指向左上象限時，提示電極在右室位置，而指向右上象限時電極則很可能位於左室。額面電軸對電極定位的敏感性、特異性均為90%。而I導聯正向可以看作是起搏電極位於右室的良好替代指標。
（2）在所有經過驗證的心電圖標準中，心前區移行導聯≤V3提示起搏電極位於右室，並且表現出比較好的準確性，敏感性96%，特異性100%。移行導聯≤V3加上電軸位於左上象限，能大大提高右室電極判斷的準確性。
（3）最後對於在起搏時心電圖上出現RBBB的患者，將V1~V2導聯下移至第6肋間，可以準確識別出真正的右室起搏，敏感性和特異性達100%。
以上這幾種方法為我們提供了一種快速、便宜、可靠的方法來鑑別植入心臟起搏器後出現RBBB形態特徵的患者是否為真正右室的起搏，可以幫助我們初步判斷電極位置，並可以在雙室起搏期間幫助確定某些情況下的左室電極位置，以及幫助評價CRT是否出現左室失奪獲等情況。
學習到這裡，回到最開始的病例，該患者心電圖的額面電軸位於左上象限，胸前移行導聯≤V3。相信憑藉大家的“火眼金睛”，此時也能一眼看出電極的位置是位於右室。這項技能你get了嗎？
參考文獻
1. Marwan Refaat, Moussa Mansour, Jagmeet P. Singh, et al. Electrocardiographic characteristics in right ventricular vs biventricular pacing in patients with paced right bundle-branch block QRS pattern. Journal of Electrocardiology 44 (2011) 289-295.
2. Stylianos Tzeis, George Andrikopoulos, Severin Weigand, et al. Right Bundle Branch Block-Like Pattern During Uncomplicated Right Ventricular Pacing and the Effect of Pacing Site. Am J Cardiol 2016; 117: 935e939.
3. Mohammed Almehairi, Fariha Sadiq Ali, Andres Enriquez, et al. Electrocardiographic algorithms to predict true right ventricular pacing in the presence of right bundle branch block-like pattern. International Journal of Cardiology 172 (2014) e403-e405.
4. Mohammed Almehairi, Andres Enriquez, Damian Redfearn, et al. Right Bundle Branch Block Like Pattern During Ventricular Pacing: A Surface Electrocardiographic Mapping Technique to Locate the Ventricular Lead. Canadian Journal of Cardiology (2015) 1e6.
楊小燕，湖南省人民醫院心內科起搏電生理方向在讀碩士。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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