心電圖“掉頭”現象於2017年在《心電與循環》雜誌發佈，“心在線”相繼推出了系列專題講座，受到廣大臨床與心電工作者
關注。心電圖“掉頭”現象診斷心力衰竭始終在不斷探索中完善和發展，具有“秒殺”心力衰竭之妙，臨床價值值得肯定。為了適應臨床及廣泛意義上心電學的需要，受“心在線”邀請，筆者根據現有的臨床資料，在此與大家共同複習心電圖“掉頭”現象，對原有概念進行拓展，在細節上作進一步規範與調整，並就大家關注的幾個問題在文內作統一答覆，不當之處敬請大家指正。此外，本專題展示了較詳細、嶄新的心電圖圖譜。
一. 心電圖“掉頭”現象定義
心電圖“掉頭”現象（U-turn phenomenon）主要用來診斷由各種病因（包括缺血性心肌病與非缺血性心肌病，如冠心病、高血壓性心臟病、風溼性心臟病、心肌炎、擴張型心肌病等）導致的心力衰竭，由筆者於2017年發佈在《心電與循環》雜誌並命名。
在排除電極位置異（移）位等多種因素干擾的情況下，其心電圖的主要特徵是r波增長不良波群之後沒有QRS波的RS雙向型過渡 ，而是直接過渡到主波以R波為主的QRS波群，即主波方向由負向到正向呈現180°的翻轉，且隨著病情好轉，心電“掉頭”現象動態演變，可以判斷療效。
目前現有的臨床資料支持心電圖“掉頭”對心力衰竭之診斷，其對射血分數中間值的心衰（HFmrEF）、射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）、難治性心力衰竭、無症狀心力衰竭均可以做出診斷。心電圖“掉頭”現象仍處於研究階段，目前國內外教科書及臨床指南對心電圖學診斷心力衰竭總體持不肯定態度。
二. 心電圖“掉頭”現象診斷特徵
心電圖“掉頭”現象一般滿足以下三個條件：
（1）主波掉頭：r波增長不良後、尤其是臨近導聯必須呈單向直立的高R波形，如Rs、qRs、qR、R型；
（2）主波掉頭導聯自V2起始，胸導聯QRS波群存在r波增長不良的導聯數自V1至少≥1個，呈rS型或QS型（V
1、V1~V、2 V1~V、3 V1~V、4 V1~V、5 V1~V6導聯）；（3）多伴動態演變。
要注意的是，V“掉頭”、2 V3“掉頭”理論上屬於“掉頭”現象，臨床觀察與診斷心力衰竭關係不大；臨床上心電圖診斷心力衰竭的起始“掉頭”導聯取自V4，即生成V4“掉頭”、V5“掉頭”、V6“掉頭”，對於診斷心力衰竭方有價值。故診斷心力衰竭應排除V2“掉頭”及V3“掉頭”。
“掉頭延遲”：左束支傳導阻滯（LBBB），V
1~V5呈rS型或QS型，主波在V6方可見到“掉頭”，稱為“掉頭延遲”。要注意的是，LBBB，V6呈RS或rs雙向波（雙向波型：胸導聯0.5＜R/S＜2），既具有QRS波群雙向波特徵，也符合掉頭延遲部分特徵，既往歸入掉頭延遲，本次作調整歸入胸導聯QRS波群雙向波型範圍，不屬於掉頭範圍。
“掉頭遲鈍”：不論有無LBBB，心電存在“掉頭”現象，主波“掉頭”導聯R波電壓≤0.6 mV，稱“掉頭遲鈍”。
“掉頭失敗”：不論有無LBBB，胸導聯QRS波群始終呈現r波增長不良，未見“掉頭”（V1~V6均呈現rS或QS型），則為“掉頭失敗”。
要注意的是，“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”、“掉頭失敗”屬於“掉頭”現象的某些伴隨特徵。“掉頭失敗”提示心力衰竭處於最嚴重的階段，伴有LBBB時暫且作為變異性LBBB看待。“掉頭失敗”不應該包括單純右心衰竭心電呈現的極度順鐘向轉位提示右心肥大這種情況。其他情況，如起源於右室的室性心動過速、右室起搏心律、右位心、氣胸等心電錶現類似“掉頭失敗”，亦不屬於“掉頭失敗”範圍。
r波遞增不良新概念，胸導聯QRS波群建議新的定義。
雙向波型：0.5＜R/S＜2；
r波增長不良rS型：0≤r/S≤0.5（r/S=0即表達QS型；診斷心力衰竭“掉頭”心電圖中的rS型自V1開始需≥3個導聯）；
“掉頭現象”：自V1開始連續rS型之後的臨近導聯R/s≥2（診斷心力衰竭R/s≥2型“掉頭”導聯自V4起始，即V2“掉頭”及V3“掉頭”不能診斷心力衰竭）；
“掉頭波”：沒有 “掉頭”現象，但心電圖中QRS波群主波存在以R波為主的波形（R/s≥2，如Rs、qRs、qR、R型）。
建議用r波增長不良取代r波遞增不良的提法。r波遞增不良新概念不強調r波幅度遞增、遞減問題，“掉頭”現象也不突出這一特徵。r波遞增不良新概念有別於原始概念的r波遞增不良。
臨床憑藉心電圖診斷心力衰竭，不應包含有下列四種情況之一：
（1）心律失常：完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）、預激綜合徵、心功能正常的LBBB（如孤立性LBBB）、高度或三度房室傳導阻滯、室性心動過速；
（2）部分新發的急性心力衰竭；
（3）單純右心衰竭；
（4）其他存在“掉頭”情況（含類似“掉頭失敗”），如健康人（發生率約1%）、某種類型的早期復極、右室起搏心律、未矯正的右位心心電、氣胸等。
以上心電圖診斷心力衰竭需結合臨床。
三. 心電圖圖譜分析
本專題提供以下較詳細的心電圖“掉頭”特徵系列圖譜，供大家參考使用。提供的不同時期病例資料中包含BNP與NT-proBNP兩種血樣標記物檢測。
圖1. V2“掉頭”心電圖。女，48歲，健康查體者，心電圖體現V1呈rS型，V2“掉頭”呈Rs型。
圖2. V3“掉頭”心電圖。女，84歲，急性冠脈綜合徵、高血壓患者。心電圖V1~V2呈rS型，V3“掉頭”，呈Rs型，STV2-V6 明顯壓低。心臟超聲示左室射血分數（LVEF）69%，血NT-proBNP為548.9 pg/ml，沒有明顯胸悶、氣喘，未確診心力衰竭。
以上兩幅心電圖展現V2“掉頭”、V3“掉頭”，均沒有心力衰竭，日常工作中V2及V3“掉頭”不作為診斷心力衰竭的依據。診斷心力衰竭的心電圖指標不包括V2、V3“掉頭”。診斷心力衰竭的心電“掉頭”指標從下述的V4“掉頭”起始。
圖3. V4“掉頭”伴“掉頭遲鈍”心電圖。女，58歲，冠心病、全心衰竭（HFpEF）。心電圖：V1~V3呈rS型，V4“掉頭”，呈Rs型，RV4電壓=0.4 mV，掉頭“遲鈍”，V4“掉頭”伴“掉頭遲鈍”。心臟超聲LVEF為52%，肺動脈收縮壓（sPAP）估測61 mmHg，血NT-proBNP 為1082.76 pg/ml。
圖4. V5“掉頭”心電圖。男，51歲，甲亢性心臟病，左心衰竭（HFrEF）。基本心電圖為心房顫動。觀察兩圖“掉頭”動態演變，可以判斷療效，隨著心力衰竭症狀改善，心電“掉頭”也隨之消失。
上圖：V5“掉頭”，V1~V4呈rS型，V5呈Rs型。心臟超聲LVEF為39%，sPAP估測48 mmHg，血BNP為747.3 pg/ml。下圖：同一患者症狀好轉後，心電圖演變為V4雙向波型，V1~V3呈rS型，V4呈RS型（R/S比值不固定，約等於1），“掉頭”已消失，複查血BNP為526.0 pg/ml。
圖5. V6“掉頭”心電圖。男，75歲，陳舊性前壁心肌梗死、缺血性心肌病、左心衰竭（HFmrEF）。心電圖：V1~V5呈QS型，V6呈R型，V6“掉頭”。心臟超聲示LVEF為48%，血NT-proBNP＞10000 pg/ml。
專家簡介
賈衛濱 ，主任醫師，現任山東省臨清市人民醫院心內科副主任，兼任中華醫學會心血管病分會第八屆肺血管病專業學組委員、中國醫藥教育協會心電學專業委員會委員、中國毒理學會會員、泰山醫學院兼職教授，同濟大學附屬上海市肺科醫院特邀訪問學者，第四屆至七屆東方心臟病學會議（OCC）學術委員會委員，中國心電學會網絡語音教研室講師團成員。
善於診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內科疾病。先後開展了擇期及急診冠脈動脈造影及支架置入術、無創性肺動脈栓塞診斷技術、急性有機磷農藥中毒急救新技術、有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痺救治技術等多項新技術項目，提出了基層醫院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了採用心電圖診斷心力衰竭的方法，填補了該領域空白。
獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項，獲山東省省級科研成果一項（第一位次）。在長城國際心臟病學
會議暨亞太心臟大會、中華醫學會心血管病學年會、東方心臟病學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等國家1類學術會議擔任主持及大會發言多次，獲中華醫學會心血管病學年會大會發言優秀論文獎一次。在《中華內科雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華急診醫學雜誌》、《中國循環雜誌》、《中國實用內科雜誌》等學術刊物發表論文60餘篇（均第一作者），《中國循環雜誌》優秀作者。先後榮獲山東省聊城市知名醫學專家、聊城市青年科技獎、聊城市傑出中青年專家，及臨清市新長征突擊手等多項榮譽稱號。心在線 專業平臺專家打造
編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 田新芳
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