09.03 想快速診斷肺栓塞？警惕“心電圖”挖坑！

心電圖，診斷肺栓塞的“雙刃劍”心電圖，用得恰當對肺栓塞的診斷頗有幫助，用得不當則易掉入誤診的“陷阱”中。

作者｜人間世

來源｜醫學界心血管頻道

如何快速診斷肺栓塞，一直是臨床上比較棘手的問題。心電圖作為一種簡單易行、無創廉價的檢查方法，其實能給我們提供一些診斷上的蛛絲馬跡。

但是肺栓塞的心電圖改變並不特異，用得恰當對肺栓塞的診斷頗有幫助，用得不當常會誤診為其他疾病，特別是掉入冠心病的“陷阱”。今天就跟大家分享一下關於肺栓塞的心電圖表現。

肺栓塞的病理生理學變化

要理解肺栓塞的心電圖變化，首先得了解肺栓塞後的血流動力學改變。

• 首先，肺栓塞會引起右室壓力負荷迅速增加，可以造成右室擴張及舒張功能不全。所以對應右室的III導及V1-V2導的心電圖變化多較為明顯。

• 其次，右室功能不全，引起右室排血量下降，左心室前負荷減少，同時室間隔左移，導致左室充盈不足、心搏量下降、血壓降低、冠脈灌注不足而引發心肌缺血。因此肺栓塞也可表現為廣泛心肌缺血的徵象，甚至是STEMI樣的心電圖，極易誤診或漏診。

肺栓塞常見的心電圖改變

1經典的SIQIIITIII

所謂的SIQIIITIII是指I導出現S波或S波加深、III導Q波出現及T波倒置，是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形，發生率為15%-25%。其發生機制為右心擴張，導致心臟沿長軸順鐘向轉位，使得額面QRS向量環順鐘向轉位，影響了起始向量和終末向量。

圖1：心電圖示SIQIIITIII

2胸前導聯T波倒置

胸前導聯T波倒置是肺栓塞最常見的改變之一，發生率約40%-68%。

T波倒置多出現在V1-V3導，也可擴展到V4-V5導。T波倒置多呈對稱性，且倒置深度由右向左逐漸變淺，這是與冠心病明顯不同的一點。其發生機制可能為右室室壁張力增加，主動脈和右室壁間壓力階差減少，導致右冠灌注減低和右室心肌缺血。

圖2：心電圖示III、aVF、V1-V4導T波倒置

圖3：心電圖示SIQIIITIII、V1-V4導T波倒置

3右束支阻滯

右束支可分為完全性或不完全性，發生率約25%。

肺栓塞的右束支阻滯多呈一過性，隨著血流好轉而消失。有學者認為新發生的右束支阻滯是肺動脈主幹完全堵塞的標誌。發生機制可能為急性右室擴張限制向心內膜下右束支所在血管供血有關。

圖4：心電圖示完全性右束支阻滯

其他的肺栓塞相關心電圖改變還包括竇性心動過速、肺型P波、電軸改變等。

心電圖評分系統

上述的心電圖表現並不特異，可出現在正常人或其他疾病患者。但是總體而言，符合的心電圖改變越多，肺栓塞的可能性越大。

基於此，Daniel提出了一個可迅速完成的心電圖評分系統，見表1。當評分大於10分時，提示嚴重肺動脈高壓。當評分越高，對肺栓塞的診斷約有意義。

表1：Daniel心電圖評分系統

肺栓塞是臨床上的急重症，其確診依賴於肺動脈CT、肺通氣灌注及肺動脈造影等。而心電圖是診斷肺栓塞的有力工具。但需要注意的是，同時心電圖表現並不特異，針對心電圖改變的解釋需結合病情和其他輔助檢查結果，進行全面分析，綜合判斷，切不可“一葉障目，不見泰山”。