室性心动过速（室速）是一种常见的心律失常，易引起室扑、室颤，导致严重的血流动力学障碍，危及生命。因此，应用心电图快速诊断室速非常重要。本期病例从心电图V1导联左“兔耳征”表现入手，再次巩固室速的心电图诊断。
例1
图1. 心电图。
图像解析：除V1导联左"兔耳征"表现外，诊断室速的标准还包括aVR导联下降支顿挫，V6导联R/S＜1。
例2
图2. 心电图。
图像解析：除V1导联左"兔耳征"表现外，诊断室速的标准还包括aVR导联呈R波，且有顿挫，V6导联R/S＜1。
例3
图3. 心电图。
图像解析
此份心电图比较有趣。患者平时心电图表现为完全性右束支传导阻滞，V1导联呈rsR波、右"兔耳征"。但在动态心电图监测过程中，出现短阵室速，V1导联表现为左"兔耳征"。
讨论
正常心室除极首先从室间隔左侧表面的中1/3处开始，由左束支的分支支配，从左后向右前、向上或向下进行，其时限约0.01s，是室间隔除极向量，指向V1导联，因此正常V1导联起始会有r波。当出现右束支传导阻滞时，心室起始除极向量和V1导联起始r波不变，但综合除极向量偏右，指向V1导联，且大于起始除极向量，因此V1导联可表现为rsR（右"兔耳征"）。
当出现起源于左室的室早或室速时，心室正常起始除极向量消失，激动跨心肌细胞缓慢传导，起始综合除极向量偏右，指向V1导联，因此V1导联起始表现为R波。当激动传导至浦肯野纤维时，传导加速，V1导联R波出现顿挫，表现为RsR＇(R＞R＇，左"兔耳征"），诊断室速的敏感性23%，特异性100%。
非心动过速发作时宽波QRS心动过速的鉴别
宽QRS波心动过速主要包括室速，室上速伴差异性传导（差传）或束支阻滞，旁路前传型（房室折返性心动过速）AVRT。
窦性心律心电图记录到宽QRS波心动过速同形态的室早，提示为室速。
窦性心律时心电图示预激综合，多数为旁路相关的心动过速。
窦性心律时出现束支阻滞或室内阻滞，并与宽QRS波心动过速形态一致，提示为室上速；心动过速时出现另一侧束支阻滞图形提示室速。
既有宽QRS波心动过速，又有窄QRS波心动过速，提示为室上速。
宽QRS波心动过速发作时室速心电图特征
1.房室分离
房室分离是诊断室速最重要及最特异性的表现，特异性为100%，房室分离容易在心率慢时出现，出现的平均心率为160次/分。其心电图表现为与宽QRS波无关的P波或1:1逆向传导的P'波。
2. 心室夺获或室性融合波
心室夺获或室性融合波诊断室速的特异性几乎为100%，但敏感性只有20%。但不能仅凭心室融合波排除室上速。当室上速伴束支阻滞时，会出现与束支阻滞同侧的室性早搏，可表现为窄的心室融合波。
3.QRS波的宽度
QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标，正常QRS波的宽度为60~110 ms，激动通过室间隔的时间为40~50 ms，如心动过速呈右束支阻滞图形时QRS波宽度＞140 ms，或呈左束支阻滞图形时QRS波宽度＞160 ms，均提示室速。但特发性室速，QRS波宽多数在120~140 ms左右。
4.胸前导联QRS波同向性
宽QRS波心动过速发作时，V1~V6导联QRS波均为正向波或负向波，称为同向性。约占室速心电图的20%，诊断敏感性较低，但特异性较高。负向同向性诊断室速的特异性为100%，正向同向性需排除旁路前传型AVRT。
5.心电轴
额面电轴矛盾或指向无人区，电轴矛盾指右束支阻滞型时电轴左偏（-90°~-60°）以及左束支阻滞型时电轴右偏（+120°~±180°），提示室速，敏感性为30%左右，特异性95%左右。无人区电轴即电轴位于右上象限（-90°~-180°），心电图表现为I和aVF导联主波向下，诊断室速的特异性为100%。
6.迷走手法刺激效果
应用刺激迷走神经手法或阻断房室结的药物造成完全性房室分离，可诊断室速。
7.QRS波图形
宽QRS波心动过速发生时，QRS波的图形对室速的诊断有重要价值。
（1）V1导联QRS主波向上：①QRS波呈单相或双相波；②前耳较大的"兔耳征"："兔耳征"心电图特点为V1导联的QRS波图形为RsR'型，两个直立的R及R'波貌似兔耳形状，前耳大则高度提示室速；V1导联出现后耳大的"兔耳征"，没有鉴别室速和室上速的意义；③V6导联S波＞R波。
（2）V1导联QRS主波向下：①V1或V2导联的R波增宽并＞30 ms，有文献称此为r波肥胖症；②S波前支有顿挫；③R-S间期延迟，R-S间期指从QRS波起始到S波最深（波峰）的时间，当此间期＞60 ms时，说明室内传导延迟；④在V6导联出现Q波。
根据上述特点，临床上通常使用Brugada四步法进行室速、室上速伴差异性传导或束支阻滞的鉴别诊断，应用Antunes三步法进行室速与伴旁路前传的室上速鉴别诊断。另一种单aVR导联四步法也可诊断室速（①aVR导联呈R波；②初始为r或q波，但r波或q波宽度＞40 ms；③主波为负向时，下降支有顿挫；④Vi/Vt≤1）。相比之下，笔者更习惯使用更简单、实用和易记的单aVR导联四步法诊断室速。
如果上述鉴别诊断方法仍不能明确宽QRS波心动过速的性质，可考虑进一步行食管或腔内电生理检查以确诊。心动过速时食管或心房电极图可揭示房室分离（包括使用刺激迷走神经手法或阻断房室结药物后）。
应注意，宽QRS波心动过速80%以上最后被证实是室速，如果情况紧急，不允许仔细鉴别诊断，可先按照室速进行紧急处理。
病例提供：济宁医学院附属医院兖州院区 徐萌萌
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编辑 潘欢刘倩刘倩┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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