青霉素类抗菌药物
1.药理作用和临床评价
(1)分类及代表药
(2)机制
青霉素类抗菌药物具有共同的作用机制，均为干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体失去渗透保护屏障导致细菌肿胀、变形，在自溶酶的激活下，细菌破裂溶解而死亡。其作用的靶位是一系列存在于细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)，青霉素类作为PBPs底物的结构类似物，竞争性地与酶活性位点共价结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，达到杀灭细菌的作用。
(3)抗菌谱：青霉素G属窄谱抗菌药物，对G+球菌、G+杆菌、G-球菌、螺旋体敏感。
2.典型不良反应
(1)局部刺激：肌内注射区可发生周围神经炎。
(2)变态反应：如过敏性休克(I型变态反应)和血清病型反应(Ⅲ型变态反应)。其他过敏反应尚有溶血性贫血(Ⅱ型变态反应)、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。
3.药物相互作用
(1)丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药可减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。
(2)青霉素类可增强华法林的抗凝作用。
(3)青霉素类与氨基糖苷类抗菌药物混合后，两者的抗菌活性明显减弱，因此两药不能置于同一容器内给药。
4.用药监护
(1)用药前必须询问过敏史
1)无论采用何种给药途径(口服、肌内或静脉注射)，应用青霉素类、青霉素类复方制剂前，须做青霉素皮肤敏感试验。可以选用250-500U/ml浓度的青霉素溶液皮内注射0.05～0.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。
(2)根据PK/PD参数制定合理给药方案
青霉素类药基本属于时间依赖型抗菌药物，当T>MIC%达到40%以上时，青霉素类药可显示满意的杀菌效果。
(3)选择适宜的溶剂和滴速
青霉素类与酸性较强(pH3.5～5.5)的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可促使青霉素结构裂解为无活性的青霉烯酸、青霉噻唑酸，失去效价并易致过敏性反应。需注意：
1)溶剂应选择0.9%氯化钠注射液(pH5.0～7.5)。
2)单剂量容积为50～200ml，不宜超过200ml。
3)应新鲜配制。
4)静脉滴注时间不宜超过1h(小容积、短时间)。
5)青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
5.常用药品的临床应用
青霉素
【适应证】
(1)用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。
(2)青霉素为以下感染的首选药：
①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等;
②肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等;
③不产青霉素酶葡萄球菌感染;
④炭疽;
⑤破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染;
⑥梅毒(包括先天性梅毒);
⑦钩端螺旋体病;
⑧回归热;
⑨白喉;
①流行性脑脊髓膜炎;
②放线菌病;
③淋病;
④奋森咽峡炎;
⑤莱姆病;
⑥多杀巴斯德菌感染;
⑦鼠咬热;
⑧李斯特菌感染;
⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染;
⑩风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用于预防感染性心内膜炎发生。
【注意事项】
青霉素水溶液在室温不稳定，20U/ml青霉素溶液30℃放置24h效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此应用本品须新鲜配制。
【用法与用量】
肌内注射：每50万U青霉素钠或青霉素钾溶解于1ml注射用水，超过50万U则需加注射用水2ml，不应以氯化钠注射液为溶剂。
头孢菌素类抗菌药物
1.药理作用和临床评价
(1)分类及代表药
(2)作用机制
头孢菌素类药的抗菌作用机制与青霉素类相同，与细菌细胞内膜上主要的青霉素结合蛋白(PBPs)结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌溶菌死亡。
(3)特点
头孢菌素类药属于繁殖期杀菌剂，为时间依赖型抗菌药物，给药原则应按每日分次给药。
2.典型不良反应
(1)过敏反应--发生率远低于青霉素。常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。
(2)血液系统--可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。
(3)神经系统--头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。
(4)抗生素相关性腹泻、二重感染。
3.禁忌证
头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。
4.药物相互作用
(1)与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内--同青霉素。
(2)与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。
(3)头孢曲松应单独给药--与多种药物存在配伍禁忌。
5.用药监护
(1)用药前须知患者药物过敏反应史并做皮肤敏感试验
1)对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏。对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。
2)过敏抢救同青霉素类。
(2)根据PK/PD参数制定合理给药方案(同青霉素类)。
(3)把握在围术期合理预防性应用抗菌药物
1)术前--以小容积量溶剂稀释，在短时间(30min)滴注，保证手术部位足够的血浆药物浓度。
2)术后--预防性抗生素的时间尽可能缩短，有时(手术超过3h、出血量≥3000ml)需重复给药，但一般不宜超过1天。不应无原则持续给药。预防性用药不得超过手术病例总数的30%。
3)对头孢菌素、青霉素类过敏者，G+菌选用万古霉素；G-菌选用氨曲南。
(4)长期应用头孢菌素类药时应注意监测凝血功能
1)监测血象、凝血功能及出血症状。
2)长期应用(10日以上)，宜补充维生素K、复方维生素B。
3)不宜与抗凝血药联合应用。
(5)警惕双硫仑样反应
头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间或之后5～7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。
双硫仑反应的预防和处理：
1)告知患者用药期间或之后5～7日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁与含乙醇的药物合用。
6.常用药品的临床应用
(1)头孢唑林
【适应证】用于敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染，以及眼、耳鼻喉科等感染;用于外科围术期预防感染。
(2)头孢地尼
【注意事项】避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。
(3)头孢噻肟
【适应证】用于：
①敏感细菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、败血症、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、生殖道感染、骨和关节感染以及菌血症等；
②头孢噻肟可以作为儿童脑膜炎的选用药物。
(4)头孢曲松
【适应证】用于敏感致病菌所致的：
①脓毒血症、脑膜炎，播散性莱姆病(早、晚期)和腹部感染(腹膜炎、胆道及胃肠道感染)；
②骨、关节、软组织、皮肤及伤口感染；
③免疫功能减退者感染；
④肾脏及泌尿道感染；
⑤呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染；
⑥生殖系统感染，包括淋病；
⑦围术期预防感染。
②严禁与含钙注射液混合(尤其儿童)，会增加发生结石的危险。
氨基糖苷类抗菌药物
1.药理作用和临床评价
(1)代表药物：
常用的氨基糖苷类抗菌药物主要有链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等。
(2)作用机制：
氨基糖苷类药的抗菌作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成，还可影响细菌细胞膜屏障功能，导致细胞死亡。氨基糖苷类能与细菌的30S核糖体结合，影响蛋白质合成过程的多个环节，使细菌蛋白质的合成受阻，包括：
①在起始阶段，氨基糖苷类能与细菌核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物的形成。
②在肽链延伸阶段，可使mRNA上的密码被错译，导致合成异常的或无功能的蛋白质。
③在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止70S核糖体解离。
(3)作用特点：
① 氨基糖苷类药为浓度依赖型速效杀菌剂，对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用。
②氨基糖苷类对多种需氧的革兰阴性杆菌具有很强抗菌作用，对各种厌氧菌无效。
4)抗菌谱：抗菌谱广，除链霉素外对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均有良好抗菌作用，多数品种对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性;其中链霉素、阿米卡星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属亦有良好作用。
2.典型不良反应
(1)耳毒性：包括前庭和耳蜗神经功能障碍。前庭损害表现为眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍;耳蜗功能受损可引起耳鸣、听力减退甚至耳聋。
(2)肾毒性：氨基糖苷类药在肾皮质高浓度蓄积，可损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。
(3)肌肉毒性：抑制节前神经末梢乙酰胆碱的释放并降低突触后膜对乙酰胆碱的敏感性，造成神经肌肉接头处传递阻断。
(4)过敏反应：过敏反应可引起皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多等，甚至引起严重过敏性休克，尤其是链霉素，应引起警惕。
3.禁忌证
奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。
4.药物相互作用
(1)与β-内酰胺类混合时可致相互灭活，故联合用药时应在不同部位给药，两类药不能混入同一容器内。
(2)氨基糖苷类与神经肌肉阻滞剂合用时，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制或呼吸麻痹等症状。
5.用药监护
(1)用药前须知
1)应用氨基糖苷类药前，应仔细询问患者有无本类药过敏史及使用本类药是否发生过严重毒性反应。
2)重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用本类药。
3)在儿科中应慎用，尤其早产儿及新生儿的肾脏组织尚未发育完全，使本类药物的半衰期延长，药物易在体内积蓄而产生毒性反应。
(2)根据PK/PD参数制定合理给药方案
氨基糖苷类药物属浓度依赖型抗菌药物，集中日剂量一次给药，尽量减少给药次数，达到满意杀菌效果的同时降低不良反应。
6.常用药品的临床应用
(1)链霉素
【适应证】用于：
①与其他抗结核药联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初治病例，或其他敏感分枝杆菌感染;
【注意事项】链霉素易引起严重过敏性休克，应引起警惕。
(2)大观霉素
【适应证】用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。
【注意事项】儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用本品。
大环内酯类抗菌药物
1.药理作用和临床评价
(1)作用特点
1)作用机制：与细菌核糖体的50S亚基结合，竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与(或)移位作用——终止了蛋白质合成。
2)作用特点：低浓度时为抑菌剂，高浓度时杀菌。
3)抗菌谱：G+球菌、G-球菌、部分G-杆菌(如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等)、非典型致病原(嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体)和厌氧消化球菌。对产β-内酰胺酶和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性。
2.代表药物
3.典型不良反应
(1)胃肠道反应：呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等。
(2)肝损害：红霉素、依托红霉素可出现肝毒性。
(3)心脏毒性：心电图异常、心律失常，甚至晕厥或猝死。
(4)耳毒性。
4.禁忌证
部分心脏病(包括心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等)患者禁用。
5.药物相互作用
与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。
6.用药监护
(1)根据PK/PD参数制定合理给药方案
1)大环内酯类如红霉素，属于时间依赖型抗菌药物，给药原则一般应按每日分次给药，使T>MIC%达到40%以上，从而达到满意的抗菌效果。
2)克拉霉素、阿奇霉素等属于浓度依赖型抗菌药物，尽量减少给药次数，达到满意杀菌效果的同时降低不良反应。
7.常用药品的临床应用
(1)红霉素
【适应证】用于：
②军团菌病;
③肺炎支原体肺炎;
④肺炎衣原体肺炎;
⑤其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染;
⑥沙眼衣原体结膜炎;
⑦淋球菌感染;
⑧厌氧菌所致口腔感染;
⑨空肠弯曲菌肠炎;
⑩百日咳。
【注意事项】
②肾功能不全者一般无需减少用量。
(2)克拉霉素
【适应证】用于敏感菌所致感染：
①鼻咽感染：扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎;
②下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作和肺炎;
③皮肤软组织感染：脓疱病、丹毒、毛囊炎、疖和伤口感染;
④急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等;
【注意事项】①可空腹口服，也可与食物或牛奶同服，与食物同服不影响其吸收;
②妊娠及哺乳期妇女禁用。
氟喹诺酮类抗菌药物
1.典型不良反应
(1)肌通、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂
(2)血糖紊乱，尤其是加替沙星可致严重的致死性双向性血糖紊乱(低血糖或高血糖)
(3)光敏反应：某些氟喹诺酮类药(如司帕沙星)服用后，患者于日光下暴晒会产生中等程度的光敏反应。
(4)精神和中枢神经系统：头痛、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。严重时可导致抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。
(5)心脏毒性：氟喹诺酮类药可引起心电图Q-T间期延长和尖端扭转型室性心律失常。
2.禁忌证
(1)妊娠及哺乳期妇女禁用。
(2)患有中枢神经系统病变的患者，和以往有神经、精神病史，尤其是癫痫病史者禁用。
(3)骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童(包括外用制剂)禁用。
3.用药监护
(1)规避光毒性
氟喹诺酮类药中所致光敏反应最严重的为诺氟沙星、司帕沙星、氟罗沙星、依诺沙星、西他沙星和克林沙星。口服抗过敏药、维生素B2和维生素C可减轻。
(2)警惕心脏毒性
本类药物可引起心电图Q-T间期延长和尖端扭转性室性心律失常。
(3)注意监测血糖
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