青黴素類抗菌藥物
1.藥理作用和臨床評價
(1)分類及代表藥
(2)機制
青黴素類抗菌藥物具有共同的作用機制，均為干擾敏感細菌細胞壁黏肽的合成，使細菌細胞壁缺損，菌體失去滲透保護屏障導致細菌腫脹、變形，在自溶酶的激活下，細菌破裂溶解而死亡。其作用的靶位是一系列存在於細菌細胞內膜上的青黴素結合蛋白(PBPs)，青黴素類作為PBPs底物的結構類似物，競爭性地與酶活性位點共價結合，從而抑制PBPs，干擾細菌細胞壁合成，達到殺滅細菌的作用。
(3)抗菌譜：青黴素G屬窄譜抗菌藥物，對G+球菌、G+桿菌、G-球菌、螺旋體敏感。
2.典型不良反應
(1)局部刺激：肌內注射區可發生周圍神經炎。
(2)變態反應：如過敏性休克(I型變態反應)和血清病型反應(Ⅲ型變態反應)。其他過敏反應尚有溶血性貧血(Ⅱ型變態反應)、白細胞計數減少、藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、哮喘發作等。
3.藥物相互作用
(1)丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類藥可減少青黴素類的腎小管分泌而延長其血漿半衰期。
(2)青黴素類可增強華法林的抗凝作用。
(3)青黴素類與氨基糖苷類抗菌藥物混合後，兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置於同一容器內給藥。
4.用藥監護
(1)用藥前必須詢問過敏史
1)無論採用何種給藥途徑(口服、肌內或靜脈注射)，應用青黴素類、青黴素類複方製劑前，須做青黴素皮膚敏感試驗。可以選用250-500U/ml濃度的青黴素溶液皮內注射0.05～0.1ml做所有青黴素類藥的皮膚敏感試驗。
(2)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
青黴素類藥基本屬於時間依賴型抗菌藥物，當T>MIC%達到40%以上時，青黴素類藥可顯示滿意的殺菌效果。
(3)選擇適宜的溶劑和滴速
青黴素類與酸性較強(pH3.5～5.5)的葡萄糖注射液配伍或作為溶劑，可促使青黴素結構裂解為無活性的青黴烯酸、青黴噻唑酸，失去效價並易致過敏性反應。需注意：
1)溶劑應選擇0.9%氯化鈉注射液(pH5.0～7.5)。
2)單劑量容積為50～200ml，不宜超過200ml。
3)應新鮮配製。
4)靜脈滴注時間不宜超過1h(小容積、短時間)。
5)青黴素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜脈注射。
5.常用藥品的臨床應用
青黴素
【適應證】
(1)用於敏感細菌所致各種感染，如膿腫、菌血症、肺炎和心內膜炎等。
(2)青黴素為以下感染的首選藥：
①溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產褥熱等;
②肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血症等;
③不產青黴素酶葡萄球菌感染;
④炭疽;
⑤破傷風、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染;
⑥梅毒(包括先天性梅毒);
⑦鉤端螺旋體病;
⑧迴歸熱;
⑨白喉;
①流行性腦脊髓膜炎;
②放線菌病;
③淋病;
④奮森咽峽炎;
⑤萊姆病;
⑥多殺巴斯德菌感染;
⑦鼠咬熱;
⑧李斯特菌感染;
⑨除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染;
⑩風溼性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔、胃腸道或泌尿生殖道手術和操作前，可用於預防感染性心內膜炎發生。
【注意事項】
青黴素水溶液在室溫不穩定，20U/ml青黴素溶液30℃放置24h效價下降56%，青黴烯酸含量增加200倍，因此應用本品須新鮮配製。
【用法與用量】
肌內注射：每50萬U青黴素鈉或青黴素鉀溶解於1ml注射用水，超過50萬U則需加註射用水2ml，不應以氯化鈉注射液為溶劑。
頭孢菌素類抗菌藥物
1.藥理作用和臨床評價
(1)分類及代表藥
(2)作用機制
頭孢菌素類藥的抗菌作用機制與青黴素類相同，與細菌細胞內膜上主要的青黴素結合蛋白(PBPs)結合，使細菌細胞壁合成過程中的交叉連接不能形成，導致細菌細胞壁合成障礙，細菌溶菌死亡。
(3)特點
頭孢菌素類藥屬於繁殖期殺菌劑，為時間依賴型抗菌藥物，給藥原則應按每日分次給藥。
2.典型不良反應
(1)過敏反應--發生率遠低於青黴素。常見皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹、過敏性休克甚至死亡。
(2)血液系統--可逆性中性粒細胞減少症、一過性嗜酸細胞增多和血小板減少症、低凝血酶原血癥、凝血酶原時間延長。
(3)神經系統--頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟用於腎功能不全者而未調整劑量時，可出現腦病、肌痙攣、癲癇。
(4)抗生素相關性腹瀉、二重感染。
3.禁忌證
頭孢菌素類藥過敏者、有青黴素過敏性休克或即刻反應史者。
4.藥物相互作用
(1)與氨基糖苷類抗菌藥物可相互滅活，聯合應用時，應在不同部位給藥，不能混入同一注射容器內--同青黴素。
(2)與抗凝血藥、溶栓藥、非甾體抗炎藥等聯合應用時，可使出血風險增加。
(3)頭孢曲松應單獨給藥--與多種藥物存在配伍禁忌。
5.用藥監護
(1)用藥前須知患者藥物過敏反應史並做皮膚敏感試驗
1)對一種頭孢菌素過敏者對其他頭孢菌素也可能過敏。對青黴素類、青黴胺過敏者也可能對頭孢菌素過敏。
2)過敏搶救同青黴素類。
(2)根據PK/PD參數制定合理給藥方案(同青黴素類)。
(3)把握在圍術期合理預防性應用抗菌藥物
1)術前--以小容積量溶劑稀釋，在短時間(30min)滴注，保證手術部位足夠的血漿藥物濃度。
2)術後--預防性抗生素的時間儘可能縮短，有時(手術超過3h、出血量≥3000ml)需重複給藥，但一般不宜超過1天。不應無原則持續給藥。預防性用藥不得超過手術病例總數的30%。
3)對頭孢菌素、青黴素類過敏者，G+菌選用萬古黴素；G-菌選用氨曲南。
(4)長期應用頭孢菌素類藥時應注意監測凝血功能
1)監測血象、凝血功能及出血症狀。
2)長期應用(10日以上)，宜補充維生素K、複方維生素B。
3)不宜與抗凝血藥聯合應用。
(5)警惕雙硫侖樣反應
頭孢菌素如存在與雙硫侖分子結構類似的活性基團，在使用期間或之後5～7日內飲酒、服用含有乙醇藥物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代謝受阻，導致乙醛在體內蓄積，引起皮膚潮紅、頭暈、頭痛、呼吸困難、暈厥、口中有大蒜氣味，還可出現心動過速、血壓下降，嚴重者休克、驚厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。
雙硫侖反應的預防和處理：
1)告知患者用藥期間或之後5～7日內禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁與含乙醇的藥物合用。
6.常用藥品的臨床應用
(1)頭孢唑林
【適應證】用於敏感細菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關節感染、敗血症、感染性心內膜炎、肝膽系統感染，以及眼、耳鼻喉科等感染;用於外科圍術期預防感染。
(2)頭孢地尼
【注意事項】避免與鐵劑合用，如必須合用，應在服用本品3h後再服用鐵劑。
(3)頭孢噻肟
【適應證】用於：
①敏感細菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、腦膜炎、敗血症、腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、生殖道感染、骨和關節感染以及菌血症等；
②頭孢噻肟可以作為兒童腦膜炎的選用藥物。
(4)頭孢曲松
【適應證】用於敏感致病菌所致的：
①膿毒血癥、腦膜炎，播散性萊姆病(早、晚期)和腹部感染(腹膜炎、膽道及胃腸道感染)；
②骨、關節、軟組織、皮膚及傷口感染；
③免疫功能減退者感染；
④腎臟及泌尿道感染；
⑤呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染；
⑥生殖系統感染，包括淋病；
⑦圍術期預防感染。
②嚴禁與含鈣注射液混合(尤其兒童)，會增加發生結石的危險。
氨基糖苷類抗菌藥物
1.藥理作用和臨床評價
(1)代表藥物：
常用的氨基糖苷類抗菌藥物主要有鏈黴素、慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星等。
(2)作用機制：
氨基糖苷類藥的抗菌作用機制主要是抑制細菌蛋白質的合成，還可影響細菌細胞膜屏障功能，導致細胞死亡。氨基糖苷類能與細菌的30S核糖體結合，影響蛋白質合成過程的多個環節，使細菌蛋白質的合成受阻，包括：
①在起始階段，氨基糖苷類能與細菌核糖體30S亞基結合，抑制始動複合物的形成。
②在肽鏈延伸階段，可使mRNA上的密碼被錯譯，導致合成異常的或無功能的蛋白質。
③在終止階段，可阻礙已合成的肽鏈釋放，還可阻止70S核糖體解離。
(3)作用特點：
① 氨基糖苷類藥為濃度依賴型速效殺菌劑，對繁殖期和靜止期的細菌均有殺菌作用。
②氨基糖苷類對多種需氧的革蘭陰性桿菌具有很強抗菌作用，對各種厭氧菌無效。
4)抗菌譜：抗菌譜廣，除鏈黴素外對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均有良好抗菌作用，多數品種對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性;其中鏈黴素、阿米卡星對結核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬亦有良好作用。
2.典型不良反應
(1)耳毒性：包括前庭和耳蝸神經功能障礙。前庭損害表現為眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙;耳蝸功能受損可引起耳鳴、聽力減退甚至耳聾。
(2)腎毒性：氨基糖苷類藥在腎皮質高濃度蓄積，可損害近曲小管上皮細胞，引起腎小管腫脹，甚至壞死，出現蛋白尿、管型尿或紅細胞尿，嚴重者可出現氮質血癥、腎功能不全等。
(3)肌肉毒性：抑制節前神經末梢乙酰膽鹼的釋放並降低突觸後膜對乙酰膽鹼的敏感性，造成神經肌肉接頭處傳遞阻斷。
(4)過敏反應：過敏反應可引起皮疹、發熱、嗜酸性粒細胞增多等，甚至引起嚴重過敏性休克，尤其是鏈黴素，應引起警惕。
3.禁忌證
奈替米星、妥布黴素、大觀黴素等禁用於妊娠期婦女和新生兒。
4.藥物相互作用
(1)與β-內酰胺類混合時可致相互滅活，故聯合用藥時應在不同部位給藥，兩類藥不能混入同一容器內。
(2)氨基糖苷類與神經肌肉阻滯劑合用時，可加重神經肌肉阻滯作用，導致肌肉軟弱、呼吸抑制或呼吸麻痺等症狀。
5.用藥監護
(1)用藥前須知
1)應用氨基糖苷類藥前，應仔細詢問患者有無本類藥過敏史及使用本類藥是否發生過嚴重毒性反應。
2)重症肌無力或帕金森病患者應儘量避免使用本類藥。
3)在兒科中應慎用，尤其早產兒及新生兒的腎臟組織尚未發育完全，使本類藥物的半衰期延長，藥物易在體內積蓄而產生毒性反應。
(2)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
氨基糖苷類藥物屬濃度依賴型抗菌藥物，集中日劑量一次給藥，儘量減少給藥次數，達到滿意殺菌效果的同時降低不良反應。
6.常用藥品的臨床應用
(1)鏈黴素
【適應證】用於：
①與其他抗結核藥聯合用於結核分枝桿菌所致各種結核病的初治病例，或其他敏感分枝桿菌感染;
【注意事項】鏈黴素易引起嚴重過敏性休克，應引起警惕。
(2)大觀黴素
【適應證】用於淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宮頸陰道炎和直腸感染，以及對青黴素、四環素等耐藥菌株引起的感染。
【注意事項】兒童淋病患者對青黴素類或頭孢菌素類過敏者可應用本品。
大環內酯類抗菌藥物
1.藥理作用和臨床評價
(1)作用特點
1)作用機制：與細菌核糖體的50S亞基結合，競爭性阻斷了肽鏈延伸過程中的肽基轉移作用與(或)移位作用——終止了蛋白質合成。
2)作用特點：低濃度時為抑菌劑，高濃度時殺菌。
3)抗菌譜：G+球菌、G-球菌、部分G-桿菌(如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌等)、非典型致病原(嗜肺軍團菌、肺炎支原體、衣原體)和厭氧消化球菌。對產β-內酰胺酶和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。
2.代表藥物
3.典型不良反應
(1)胃腸道反應：嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、抗生素相關性腹瀉等。
(2)肝損害：紅黴素、依託紅黴素可出現肝毒性。
(3)心臟毒性：心電圖異常、心律失常，甚至暈厥或猝死。
(4)耳毒性。
4.禁忌證
部分心臟病(包括心律失常、心動過緩、Q-T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等)患者禁用。
5.藥物相互作用
與氯黴素或林可黴素合用，因競爭藥物的結合位點，產生拮抗作用。
6.用藥監護
(1)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
1)大環內酯類如紅黴素，屬於時間依賴型抗菌藥物，給藥原則一般應按每日分次給藥，使T>MIC%達到40%以上，從而達到滿意的抗菌效果。
2)克拉黴素、阿奇黴素等屬於濃度依賴型抗菌藥物，儘量減少給藥次數，達到滿意殺菌效果的同時降低不良反應。
7.常用藥品的臨床應用
(1)紅黴素
【適應證】用於：
②軍團菌病;
③肺炎支原體肺炎;
④肺炎衣原體肺炎;
⑤其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染;
⑥沙眼衣原體結膜炎;
⑦淋球菌感染;
⑧厭氧菌所致口腔感染;
⑨空腸彎曲菌腸炎;
⑩百日咳。
【注意事項】
②腎功能不全者一般無需減少用量。
(2)克拉黴素
【適應證】用於敏感菌所致感染：
①鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎;
②下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作和肺炎;
③皮膚軟組織感染：膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染;
④急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等;
【注意事項】①可空腹口服，也可與食物或牛奶同服，與食物同服不影響其吸收;
②妊娠及哺乳期婦女禁用。
氟喹諾酮類抗菌藥物
1.典型不良反應
(1)肌通、骨關節病損、跟腱炎症和跟腱斷裂
(2)血糖紊亂，尤其是加替沙星可致嚴重的致死性雙向性血糖紊亂(低血糖或高血糖)
(3)光敏反應：某些氟喹諾酮類藥(如司帕沙星)服用後，患者於日光下暴曬會產生中等程度的光敏反應。
(4)精神和中樞神經系統：頭痛、昏厥、失眠、耳鳴或嗜睡。嚴重時可導致抑鬱、興奮亢進、幻覺、幻視、疑慮、癲癇發作、精神失常、雙相情感障礙等，甚至自殺和傷人，發生率極低，且可逆。
(5)心臟毒性：氟喹諾酮類藥可引起心電圖Q-T間期延長和尖端扭轉型室性心律失常。
2.禁忌證
(1)妊娠及哺乳期婦女禁用。
(2)患有中樞神經系統病變的患者，和以往有神經、精神病史，尤其是癲癇病史者禁用。
(3)骨骼系統未發育完全的18歲以下的兒童(包括外用製劑)禁用。
3.用藥監護
(1)規避光毒性
氟喹諾酮類藥中所致光敏反應最嚴重的為諾氟沙星、司帕沙星、氟羅沙星、依諾沙星、西他沙星和克林沙星。口服抗過敏藥、維生素B2和維生素C可減輕。
(2)警惕心臟毒性
本類藥物可引起心電圖Q-T間期延長和尖端扭轉性室性心律失常。
(3)注意監測血糖
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