1654年，Bartholin首先報道了膽腸內瘻，但到目前為止對膽腸內瘻的報道仍然比較少。膽腸內瘻被認為是膽道和胃腸道之間的一個或多個病理性穿孔。膽總管十二指腸瘻(Choledochoduodenal fistula, CDF)是一種特殊類型的膽腸內瘻。CDF多數為膽石所致膽道梗阻和感染的繼發性病變，是膽汁尋求出路的異常通道。
一、膽總管十二指腸瘻的發病原因及分類
CDF可能發生在膽總管的近端和遠端。近端CDF發生在膽總管和十二指腸球部後壁之間，消化道潰瘍，尤其是十二指腸球部潰瘍能腐蝕穿透腸壁和膽總管是導致近端CDF最主要的原因。遠端CDF多發生在膽總管遠端2 cm處，該部分有兩處生理性狹窄：一處是十二指腸乳頭，另一處是膽總管下段進入十二指腸壁處。當結石嵌頓在其中任何一處時，炎症就會反覆發生，最終導致管壁壞死穿孔而導致CDF，同時膽道結石也是導致CDF最常見的原因。
醫源性損傷導致的CDF越來越多，插入膽總管探條用力過猛導致膽總管損傷；在進行膽總管括約肌成形術及括約肌切開術時的錯誤操作等醫源性損傷導致十二指腸和膽總管假道形成，也是導致CDF的重要原因。
其他少見的原因有：十二指腸周圍膿腫、腫瘤如壺腹周圍癌、胰腺癌、膽管癌等也能導致近端或者遠端CDF；在胰腺癌、壺腹部腫瘤患者，膽總管金屬支架置入後移位導致的遲發性CDF；腹腔鏡膽囊切除術後，內鏡夾移位到膽總管，腸結核性潰瘍穿孔導致CDF。
龔建平等根據瘻口的位置將CDF分為3種類型：Ⅰ型，近段CDF，瘻口距離十二指腸乳頭2 cm以上；Ⅱ型，遠段CDF，瘻口距離十二指腸乳頭1.5 cm以內；Ⅲ型，末段CDF，瘻口位於十二指腸乳頭皺襞處。
二、膽總管十二指腸瘻的臨床表現
CDF患者最主要的臨床表現為原發疾病導致瘻道形成後而引起的膽管炎症狀如上腹疼痛、發熱、黃疸等。張明滿等回顧性分析十二指腸瘻42例，其中反覆隱痛多年，近期畏寒發熱、疼痛加重25例；上腹疼痛、畏寒發熱、噁心嘔吐伴黃疸8例；反覆上腹部不適、疼痛4例；既往上腹部不適隱痛，近期出現腸梗阻4例；慢性腹瀉2例，無症狀3例。
三、膽總管十二指腸瘻的診斷
1.超聲及CT：
劉強等報道的78例經手術確診的CDF患者，38例患者行了B檢檢查，多為膽道積氣、十二指腸周圍、腹膜後積液等表現。24例患者行了腹部CT檢查主要為十二指腸周圍低密度滲出陰影，膽道積氣，患者口服消化道造影劑後確診7例。
綜上所述，超聲和CT檢查若發現膽道積氣，可能提示有膽腸內瘻。但積液、膿腫等症狀並非CDF所特有。同時只有14%～58%的CDF患者出現膽道積氣。且沒有報道稱B超和CT能直接確診CDF。
2.消化道造影：
在耿敬標的報道中，7例患者經口服鋇劑上消化道造影確診CDF，7例患者的膽總管及左右肝管造影劑充盈，均顯示有擴張。上消化道造影以半立俯臥位為佳，可使胃竇充盈，增加胃竇壓力，促進幽門開放、十二指腸擴張，有利於鋇劑進入瘻口。龐恩文等也報道了5例由胃腸氣鋇造影診斷的CDF患者，5例均可見十二指腸球部變形及龕影，同時造影見膽總管及肝內膽管顯影。
Xi等報道了1例十二指腸潰瘍伴出血的患者，由於幽門畸形，不能完成ERCP，選擇行消化道造影，造影劑進入膽管，確診為CDF。上消化道造影可以提供CDF存在的直接證據，對CDF可直接診斷。但是並不能明確瘻口的大小及類型。
3.內鏡逆行胰膽管造影：
在ERCP使用前，對CDF的報道甚少，隨著ERCP的使用，報道逐漸增多，說明CDF並不罕見，只是由於診斷困難，因而發現較少。目前ERCP作為診斷CDF最常用的方法，其作用越來越重要，在Wu等報道中，728例CDF患者中，ERCP確診475例，佔65.25%。
林棟等報道了245例行ERCP的患者，共檢測出16例CDF。16例患者均行了B超檢查，提示膽總管擴張11例、膽囊結石8例、膽道積氣5例、膽總管結石7例、肝內膽管結石5例。5例患者行CT檢查，提示肝內膽管擴張5例、膽總管結石3例。B超、CT均無法確診時，，最終由ERCP確診。可以看出ERCP對於明確CDF具有較高的診斷率。十二指腸鏡下見瘻口多位於乳頭正上方，形態呈破碎狀或不規則，開口大小不一。
有時瘻口被皺襞覆蓋而不易發現，如從乳頭開口行選擇性膽管插管時，導管則從瘻口穿出返回至十二指腸腔。如直接從瘻口插管造影，則膽管顯影。如瘻口較大，造影劑不能存留，則用氣囊堵住瘻口，顯影膽管系統。
B超、CT能通過膽道積氣等徵象提示有膽腸內瘻的可能，但陽性率低，確診困難。消化道造影診斷CDF的陽性率也較低。ERCP能直接觀察CDF瘻口的大小及開口位置，診斷CDF的陽性率高。
EST的出血、胰腺炎的併發症發生率較高，也有學者認為乳頭括約肌切開是膽道結石復發的因素。全紅等認為，可直接經過瘻口碎石、取石，而不需切開括約肌，避免EST的併發症。Cho等報道了運用德國生產商MTW-Endoskopie w．Haag KG生產的Iso-Tome®一種改良的括約肌切開設備，能阻止電熱對軟組織的損傷，且不需要膽管插管嘗試，明顯降低了出血、穿孔、胰腺炎等併發症的發生。
Hasan等道了1例由膽道結石和十二指腸潰瘍同時引起的CDF，採取了內鏡下機械碎石、取石。另外的一篇文章同樣報道了1例高齡合併膽道結石患者，僅行了內鏡下膽道取石＋鼻膽管引流。上述患者均因急性重症膽管炎入院，術後患者症狀明顯緩解。
綜上所述，對於有膽道梗阻，嚴重膽管炎的高齡、基礎條件差的CDF患者，內鏡下取石、有效膽道引流是首先方案。但對於直接夾閉瘻口及用支架置入處理瘻口的方式的有效性還需進一步研究。
五、結論
參考文獻【略】
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