【接上文】
二、結果
1.CT檢查影像學特徵：
26例患者中，行胸、腹、盆腔雙期增強掃描17例，行腹、盆腔雙期增強掃描9例；原發腫瘤位於結腸18例，直腸8例。26例患者共收集41枚腫瘤沉積，腫瘤沉積數目為(1.6±0.9)枚/例，數目<3枚20例，數目≥3枚6例。
41枚腫瘤沉積中，腫瘤沉積常孤立存在於直腸或結腸周圍脂肪間隙中，與周圍原發腫瘤或淋巴結不連續，其中心距原發腫瘤中心距離為(2.6±1.0)cm(0.2～5.0 cm)，距離<2.6 cm 22枚，≥2.6 cm 19枚；其中33枚可見分葉徵(圖1,圖2,圖3,圖4,圖5,圖6)，22枚可見毛刺徵(圖3,圖4)，7枚可見液化壞死，同一枚腫瘤沉積可合併多種影像學特徵。
41枚腫瘤沉積的長徑、短徑、最大徑線、平掃CT值、動脈期CT強化值、靜脈期CT強化值分別為(1.15±0.60)cm、(1.11±0.44)cm、(1.13±0.49)cm、(27±13)HU、(28±14)HU、(49±19)HU。41枚腫瘤沉積中，34枚平掃密度均勻，增強掃描早期強化明顯，且呈均勻強化；7枚平掃密度不均勻，內部可見液化壞死(圖4,圖5,圖6)，增強掃描壞死區域無強化，非壞死區域早期強化明顯。
圖1：降結腸癌多排螺旋CT檢查結果 冠狀面示原發腫瘤周圍脂肪間隙內腫瘤沉積，形態不規則，呈分葉狀(↑)，增強掃描靜脈期腫瘤沉積與原發腫瘤(←)強化程度相近
圖2：降結腸癌多排螺旋CT檢查結果 2A：橫軸面示原發腫瘤腫瘤沉積，形態不規則，呈分葉狀，周圍脂肪密度稍增高(↑←)；2B：冠狀位示原發腫瘤周圍脂肪間隙內腫瘤沉積，形態不規則，呈分葉狀，密度均勻，增強掃描靜脈期腫瘤沉積與原發腫瘤強化程度相近(↑←)
圖3：直腸癌多排螺旋CT檢查結果 橫軸面示原發腫瘤周圍脂肪間隙內腫瘤沉積，形態不規則，呈分葉狀，可見毛刺(→↑)
圖4：升結腸癌多排螺旋CT檢查結果 4A：橫軸面示平掃原發腫瘤周圍脂肪間隙內腫瘤沉積，呈淺分葉狀，可見毛刺，密度不均(→↓)；4B：橫軸面示腫瘤沉積動脈早期不均勻強化，中央可見無強化低密度區(→↓)；4C：橫軸面示腫瘤沉積靜脈期強化區域持續強化，中央無強化區域始終不強化(→↓)
圖5：乙狀結腸癌多排螺旋CT檢查結果 5A：橫軸面示原發腫瘤腫瘤沉積，密度不均勻，形態不規則，呈分葉狀，周圍脂肪密度增高(↑↓)；5B：冠狀面示原發腫瘤周圍脂肪間隙內腫瘤沉積，形態不規則，呈分葉狀，部分區域無強化(→↓)
圖6：升結腸癌多排螺旋CT檢查結果 6A：橫軸面示原發腫瘤周圍脂肪間隙內腫瘤沉積，形態不規則，密度不均，與周圍組織分界不清，周圍脂肪密度增高(↑↓)；6B：橫軸面示腫瘤沉積動脈早期不均勻強化，中央可見無強化低密度區(↑↓)；6C：冠狀面示腫瘤沉積靜脈期強化區域持續強化，中央無強化區域始終不強化(→↓)
2.鑑別比較：
41枚腫瘤沉積中，33枚形態不規則，8枚形態規則呈類圓形或類橢圓形；19枚轉移淋巴結中，16枚形態規則呈類圓形，1枚淋巴結形態欠規則且邊緣模糊，2枚淋巴結形態不規則且相互融合。19枚轉移淋巴結的長徑、短徑、最大徑線分別為(1.09±0.33)cm、(1.01±0.23)cm、(1.05±0.20)cm，與腫瘤沉積上述指標比較，差異均有統計學意義(t＝5.48，4.80，7.75，P<0.05)。
19枚轉移淋巴結平掃CT值、動脈期CT強化值、靜脈期CT強化值分別為(12±7)HU、(18±12)HU、(42±15)HU；26例原發腫瘤平掃CT值、動脈期CT強化值、靜脈期CT強化值分別為(33±6)HU、(31±15)HU、(53±14)HU。
腫瘤沉積、轉移淋巴結及原發腫瘤平掃CT值、動脈期CT強化值比較，差異均有統計學意義(F＝24.43，4.46，P<0.05)；3者靜脈期CT強化值比較，差異無統計學意義(F＝2.41，P>0.05)。腫瘤沉積與轉移淋巴結平掃CT值、動脈期CT強化值比較，差異均有統計學意義(q＝5.48，2.50，P<0.05)，轉移淋巴結與原發腫瘤平掃CT值、動脈期CT強化值比較，差異均有統計學意義(q＝6.82，2.84，P<0.05)，腫瘤沉積與原發腫瘤平掃CT值、動脈期CT強化值比較，差異均無統計學意義(q＝2.15，0.65，P>0.05)。
19枚轉移淋巴結中，11枚平掃密度均勻，密度較腫瘤沉積及原發腫瘤低，增強掃描動脈期呈相對均勻強化；8枚平掃密度不均勻，內部可見液化壞死，增強掃描呈"環形強化"，壞死區域無強化。腫瘤沉積不僅平掃密度與原發腫瘤密度相近，而且在動靜脈期強化幅度上也與原發腫瘤相近。
3.隨訪情況：
26例患者中，24例獲得隨訪，隨訪率為92.3%(24/26)，隨訪時間為1～25個月，中位隨訪時間為17個月。24例患者中，2例死亡，生存時間分別為9個月及21個月；22例生存情況良好。
三、討論
2018年1月1日全世界啟動執行的AJCC第8版結直腸腫瘤分期系統中，以Ⅱ級證據等級重申腫瘤沉積定義，解釋為存在於原發腫瘤淋巴結引流區域內的孤立腫瘤結節，且不伴可辨認的淋巴組織、血管、神經結構；堅持認為腫瘤沉積是較差的預後因素，且直接改變結直腸癌N分期(從N0期提高為N1c期)。
已有的研究結果顯示：1～2枚、≥3枚腫瘤沉積患者的5年總體生存率分別為24%、2%，多因素分析結果顯示：腫瘤沉積數目是結直腸癌無病生存時間的獨立危險因素。
本研究結果也顯示：腫瘤沉積可單發也可多發，因此，臨床工作中病理學檢查報告上應詳細記錄腫瘤沉積的數目。本研究由於年限較短，無法統計患者5年總體生存率，但隨訪中2例死亡患者腫瘤沉積數目分別為3枚、4枚，提示多發腫瘤沉積患者預後較差。
目前已有的研究結果顯示：通過連續切片方法分析418例T3N1～3M0期結直腸癌患者，其中30例存在腫瘤沉積；顯微鏡下發現腫瘤沉積作為一種存在於脂肪和纖維組織中的腺癌，與淋巴結無關，其特點為纖維與脂肪組織中不連續的腺癌；部分小腫瘤沉積具有環繞惡性腺體的肉芽組織輪廓，病變的組織學生長方式均為浸潤性生長。
本研究結果顯示：腫瘤沉積外形大多不規則，且與周圍組織界限不清楚，原因可能是腫瘤細胞增生堆積而成，而多排螺旋CT檢查顯示轉移淋巴結表現為沿腸繫膜血管或腫瘤周圍分佈的圓形、類圓形軟組織影。這可作為兩者在外形上的重要鑑別點。
另有研究結果顯示：通過測量淋巴結的短徑或長徑與腫瘤沉積進行比較，但方法尚不統一，存在一定侷限性。測量短徑，可能對融合呈長條形的淋巴結造成低估；測量長徑，則可能對一些形態扁平的小淋巴結造成高估。本研究結合文獻分別對上述指標及其最大徑線進行比較，以期在兩者之間取得平衡，但測量步驟相對繁瑣。
而本研究結果也證實：腫瘤沉積最大徑線比轉移性淋巴結長，可作為腫瘤沉積與淋巴結的鑑別診斷。但也有病理學檢查結果顯示：即使淋巴結直徑<2 mm，仍存在高轉移風險。
綜上，腫瘤沉積的多排螺旋CT檢查具有形態較大且不規則，可見分葉、毛刺等影像學特徵，平掃密度接近原發腫瘤，增強掃描動脈早期強化明顯，且與原發腫瘤相近。而轉移性淋巴結形態多為類圓形，大小較腫瘤沉積小，平掃密度及增強掃描動脈期CT強化值均低於腫瘤沉積。這都可作為術前腫瘤沉積評估的重要參考信息，對提高結直腸癌術前N分期準確性具有重要的參考價值。但本研究還存在以下不足：
(1)符合入組標準的樣本量小，未能全部顯示腫瘤沉積的影像學特徵。
(2)因部分腫瘤沉積或淋巴結難以與CT檢查圖像完全對應而未被納入，故損失了部分可用資料。筆者團隊後續將開展對結直腸癌患者腫瘤沉積術前CT檢查影像學診斷與病理學檢查結果符合率的研究，並提高樣本量，減少人為偏差。
參考文獻【略】
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