摘 要
膽管內乳頭狀腫瘤(IPNB)是一類罕見的起源於膽道系統上皮細胞的腫瘤，其預後較膽管癌良好。IPNB可發於膽道樹的任何部位，導致膽管擴張和急性膽管炎。該病發病原因不明，與西方國家報道的IPNB患者比較，東亞國家的IPNB患者多合併膽道結石和華支睪吸蟲病。
因此，研究者曾經使用多種名稱來表述該腫瘤，如產黏液型膽管癌、膽管內乳頭狀黏液癌、高分泌黏液型膽管腫瘤等。還有研究者認為：IPNB是胰腺導管內乳頭狀黏液瘤在膽管的一種表現形式。然而，隨著臨床病例的積累和病理學認識的不斷深入，眾多研究者發現部分IPNB並無黏液分泌，應為一種具有獨立病理學類型的疾病。2010年WHO將其命名為IPNB，因此，該類腫瘤可被認為是一種既古老又年輕的疾病，臨床上應加以認識和鑑別。
一、IPNB的流行病學特徵和臨床表現
IPNB較為罕見，佔膽道系統腫瘤的4%~20%，其病因不明，目前尚無完善的流行病學資料。IPNB在東亞國家高發，日本報道最多，其次為韓國、中國大陸和中國臺灣，歐美國家在報道數量上約佔1/3。
多數患者年齡為50~70歲，男性患者略多，男女比例為(1.5~2.0)∶1。該疾病的病因尚不明確，由於東亞國家報道的患者較多，因此，有研究者推測可能與東亞國家膽道結石和華支睪吸蟲病高發有關。
IPNB的臨床表現比較特殊，與傳統膽管癌差別迥異。傳統膽管癌多表現為無痛性進行性黃疸，少數患者黃疸可出現波動性。但IPNB患者最常見的臨床表現是反覆發作的右季肋區疼痛和急性膽管炎，即間斷性的黃疸和發熱。
該臨床表現的原因可能是腫瘤質脆易於脫落，導致急性膽道梗阻；此外，分泌黏液的腫瘤亦可因黏液導致一過性的膽管梗阻。另有少數患者可無臨床症狀，而是健康體檢時通過B超檢查發現不明原因膽管擴張而就診。貧血和體質量下降在IPNB患者中並不常見，提示該疾病的全身性消耗較輕。
二、IPNB的病理學特徵
WHO的定義將IPNB描述為：一種膽管上皮來源的外生型乳頭狀腫物，主要在膽管腔內生長，可發生於包括肝內膽管和肝外膽管的膽道系統任何部位，部分腫瘤具有分泌黏液的特性。
IPNB的大體病理學特徵表現為膽管內單發或多發、灰色或黃色、質地脆性的乳頭狀腫物，亦可表現為膽管內瀰漫性絨毛狀腫物；鏡下可見膽管上皮細胞乳頭樣增殖，可表現為腺瘤或腺癌；以蒂狀結構與膽管壁相連，蒂狀結構由上皮包繞的纖維血管基質構成。
既往有研究結果顯示：IPNB在組織學上屬於良性疾病，但約35%的IPNB患者在發病時或隨訪過程中出現惡性轉化，因此被認為是一種癌前病變。隨後有研究結果顯示：40%~80%的IPNB內含有侵襲癌、管狀腺癌或黏液腺癌成分，故認為IPNB是一種具有高度惡變潛能的腫瘤。
進一步免疫組織化學染色分析結果顯示：幾乎IPNB均表達角蛋白7、角蛋白20和免疫標誌物黏液核心蛋白(mucin core protein，MUC)家族，而後兩者是小腸黏膜和胃黏膜的特異性分子，這提示IPNB在腫瘤發生過程中有向消化道上皮化生現象。
根據IPNB表達黏蛋白核心蛋白和各種細胞因子的差異，可將其分為4個亞型(見表1)：胰膽型、腸型、胃型和嗜酸瘤細胞型。該分型提示胰膽型與胃型和腸型比較，更易於出現淋巴結轉移和復發，預後較差；MUC1高表達患者預後較差；管狀腺癌較黏液型癌預後差。
分泌黏液與不分泌黏液的IPNB的大體病理學表現差異不大，但前者多表現為原位癌或者微浸潤癌；後者則更易出現浸潤性腺癌。免疫組織化學染色分型顯示：MUC2更常見於分泌黏液的IPNB，而MUC1更常見於不分泌黏液IPNB，因此，分泌黏液IPNB多表現為腸型，而不分泌黏液IPNB多表現為胰膽型。
（未完待續【接下文】）
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