肝內膽管癌的外科綜合治療（上）

摘 要

肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是原發性肝癌的一種，其發病率僅次於肝細胞癌。ICC起源於肝內膽管上皮細胞，如肝內膽管的細小分支或鄰近肝內膽管分叉處的較大分支。

一、流行病學

根據美國國家監測、流行病學與最終結果(SEER)數據庫資料，每年美國有35 660例患者被診斷為肝細胞癌或ICC，其中ICC約佔15%，發病率為0.95/100 000。在全世界範圍內，如歐洲、北美洲、亞洲和澳洲國家，ICC發病率在近20年中顯著增長，其中泰國的發病率最高，為96/100 000。

美國的流行病學數據表明：隨著ICC發病率的升高，肝門部和肝外遠端肝管癌的發病率有所下降。既往研究結果顯示：ICC發病率的升高可能與肝癌早期診斷水平的提高和疾病分類變化相關。然而，有研究結果顯示：病理學證實的極早期ICC比例也同步明顯升高。

還有研究結果證實：肝炎病毒感染、非病毒性慢性肝病和代謝性疾病是ICC發病的危險因素，且幹細胞與ICC癌變具有相關性。這提示ICC的發病率確有增長趨勢。尤其是近年來隨著全世界代謝性疾病發病率的普遍性增高，ICC的發病風險亦隨之升高。

二、腫瘤分期

既往ICC歸類於原發性肝癌，與肝細胞癌共用美國癌症聯合會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)的TNM分期系統。由於ICC生物學及臨床表現的獨特性，基於西方兩個多中心研究結果，AJCC第7版TNM分期系統提出首個ICC獨立分期。筆者認為：該版分期未納入腫瘤體積，僅體現較晚期ICC的特徵，對ICC病理學特徵全貌的反映有所不足。

筆者團隊通過大樣本多因素預後分析，證實腫瘤體積、CA19－9和CEA水平等因素對ICC肝切除術後預後具有獨立預測作用，藉此建立了新的ICC列線圖分期。該觀點被AJCC第8版TNM分期採納和引用，且列線圖分期標準對預後預測的準確性在國際單中心和多中心研究中被充分證實。

三、肝切除術

1.開腹和腹腔鏡肝切除術：

經典的開腹肝切除術仍是ICC最常採用的手術方式，相關文獻尚不建議腹腔鏡肝切除術常規應用於ICC。部分研究者建議：對具有腫瘤轉移高危風險的患者，如癌結節巨大，呈侵襲性生長特徵如無包膜、邊界不清，多發性結節等，肝切除術前可先行腹腔鏡診斷，證實有無相對完整切除腫瘤的可能。

2.R₀切除：

目前研究者多已認識到R₀切除對ICC患者遠期生存的重要性，這是基於比較R₀與R₁和R₂切除的遠期療效後獲得的一致性觀點。但關於ICC的R₀切除尚缺乏明確定義，通常為完整切除大體可見腫瘤及切緣陰性。

然而，對於切緣距離的要求、同時完整切除淋巴結和肝外直接侵犯等是否屬於R₀切除等問題，需要進行更準確的定義。目前國際各醫療中心報道的R₀切除率差異較大，除患者的腫瘤分期、手術方案和技術水平等因素外，R₀切除定義的不同也是重要影響因素。該問題不僅限於ICC，肝細胞癌也存在根治性切除定義的模糊性。

筆者初步認為：腫瘤如能完整切除、肝切緣陰性、肝外直接侵犯合併切除後切緣陰性、排除遠處轉移，可認為是對原發腫瘤的R

₀切除；而淋巴結的陽性或陰性可另做描述。事實上，R₀切除定義中關於淋巴結的描述與ICC的疾病特點和醫療中心對該病是否行常規淋巴結探查和清掃等手術方式的不一致相關。

對於切緣問題，有研究結果證實0.5 ~1.0 cm的切緣距離可能有利於ICC患者遠期生存。然而，對於肝硬化較明顯或腫瘤緊貼肝內重要解剖結構的患者，只能沿腫瘤包膜切除腫瘤；無包膜患者儘量完整切除腫瘤；而肝切面上的腫瘤接觸部位(通常為大血管或膽管)如無條件合併切除，可用氬氣刀噴射覆蓋，術後輔以放療等措施，這也是一種可行選擇。

3.淋巴結清掃

筆者中心既往研究結果證實：N0是獲得遠期生存的主要條件，部分ICC患者首次行肝切除術時進行淋巴結清掃，腫瘤復發再切除時僅發現肝內復發，而無淋巴結異常。這表明淋巴結清掃的有效性。

淋巴結清掃範圍目前也缺乏一致觀點。筆者認為：對區域淋巴結如肝十二指腸韌帶、胰腺後和肝總動脈旁淋巴結應進行切除，肝十二指腸韌帶的骨骼化處理也值得推薦。而更大範圍的淋巴結清掃是否對生存有益，尚需審慎評估。

5.肝切除術遠期預後：

目前報道的ICC術後5年生存率差異較大，國內外文獻報道為20%~35%。不同研究結果存在納入人群和研究方法的異質性，且患者個體間亦存在異質性。

意大利多中心研究結果顯示：ICC患者根治性切除術後1、3、5年總體生存率分別為82.3%、47.1%和32.9%，而筆者團隊研究結果顯示：1、3、5年總體生存率分別為61.9%、40.8%和35.2%。不同大體病理學類型的ICC肝切除術後預後亦存在差異，腫塊型ICC的預後優於其他病理學亞型。

筆者報道的1 370例行肝切除術ICC患者中，87%的患者獲R₀切除；AJCC第8版TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期ICC患者分別為706例、327例、280例和57例；患者1、3、5年總體複發率分別為43%、67%和75%；1、3、5年總體生存率分別為68%、42%和33%。

局部復發在ICC切除術後較為常見，其他包括肝內、淋巴結或肝外遠處(腹腔內)復發或轉移。一項國際多中心研究結果顯示：ICC切除術後5年複發率為71%，復發部位為僅肝內(59.8%)，僅肝外(14.5%)及肝內和肝外同時復發(25.7%)。

筆者團隊研究結果顯示：ICC行肝切除術後5年生存率為35.2%。因該研究樣本量大，且包含各個分期的可切除ICC，被國際同行較多引用，體現當前我國ICC行肝切除術後患者生存率水平。筆者團隊報道ICC術後10年的實際總體生存率為8.4%。

（未完待續【接下文】）

---

分享到:

---

閱讀更多 普外空間 的文章

關鍵字: 根治性 腫瘤 生物

---