作者：藍鯨曉虎
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慢性腎臟病（CKD）是腎功能在數月至數年內逐漸喪失的一類腎臟疾病。約40%～84%的晚期CKD和終末期腎病（ESRD）患者存在瘙癢，其分佈和嚴重程度各不相同。慢性腎臟病相關性瘙癢（CKD-aP）曾稱尿毒症瘙癢症（Uremic pruritus, UP），主要累及面部、胸部和四肢。CKD-aP可獨立於其他皮膚疾病，但在50%~80%的患者中與皮膚乾燥同時存在，或與表皮脫落的併發症如膿皰瘡、線狀結痂、丘疹、潰瘍和結節性癢疹相互疊加。
圖1 14國透析依賴性CKD患者主觀感受的瘙癢嚴重程度分佈（2012~2015年）
瘙癢的病理生理學並不完全清楚。組胺、阿片類藥物失衡、尿毒症毒素或甲狀旁腺功能亢進等引起的免疫系統功能障礙和促炎因子增加是CKD-aP的重要因素。磷酸鈣沉積和營養不良也與瘙癢的發生有關。
圖2 CKD-aP潛在致病因素的示意圖
CKD-aP的治療
尿毒症瘙癢症的治療選擇包括局部和全身治療 ，如局部辣椒素乳膏、潤膚劑、他克莫司乳膏、麥角鈣化醇、γ-亞麻酸（GLA）、加巴噴丁、μ-阿片受體拮抗劑、κ-阿片受體激動劑和中波紫外線（UVB）。其中，GLA和UVB的療效最確切。
01 局部治療
UP治療的基石是確保皮膚充分水分。乾燥見於大多數ESRD患者，經常加重瘙癢。水溶性乳膏潤膚劑和嬰兒油的皮膚水合作用均可有效減少皮膚乾燥和UP的嚴重程度。除緩解皮膚乾燥外，外用藥物也可治療瘙癢。
辣椒素
幾項小型安慰劑對照試驗顯示，0.025%～0.03%辣椒素軟膏每日2～4次塗於患處可緩解症狀。辣椒素一般耐受性良好，除應用時初始灼燒外，無明顯副作用。據推測，辣椒素軟膏可能對僅有局部症狀的患者更有效。
他克莫司
他克莫司製劑為0.1%或0.03%軟膏，作為非甾體免疫調節劑局部使用，已獲批用於治療中、重度特應性皮炎的溼疹和瘙癢。由於微炎症過程可能參與CKD-aP的發病機制，因此外用他克莫司可能也有助於治療CKD-aP。
最近在22例伴有瘙癢的血液透析患者中進行的一項雙盲、賦形劑對照研究顯示，試驗藥物組和賦形劑組的瘙癢強度均大幅降低約80%。
γ-亞麻酸
GLA是一種植物油中提取的必需脂肪酸，通過轉化為前列腺素髮揮抗炎特性，可作為瘙癢的輔助治療。
Chen等人在一項為期6個月的隨機安慰劑對照雙盲交叉試驗中納入17例CKD-aP患者，干預結束後設置2周的洗脫期。以0-100確定瘙癢的嚴重程度，使用GLA後患者的瘙癢強度從75降至30。
表1 CKD瘙癢的局部藥物治療
02 全身治療
中波紫外線
UVB治療是治療尿毒症瘙癢的另一種良好選擇，它通過抑制輔助性T細胞-1和輔助性T細胞-2細胞介導的免疫反應發揮作用。在一項評估UVB治療尿毒症瘙癢有效性的研究中，18例伴有重度瘙癢的血液透析患者隨機接受UVB或安慰劑治療。UVB組9/10例表現出瘙癢改善，而安慰劑組僅有2/8例瘙癢緩解。在對UVB治療有反應的患者中，瘙癢多在2~3周緩解。然而，UVB的長期不良反應尚不清楚，長期接受免疫抑制治療和即將接受腎移植的患者應慎用。
抗組胺藥
抗組胺藥是治療CKD-aP的另一種良好方式。抗組胺藥包括組胺受體拮抗劑和肥大細胞穩定劑。不同的研究表明，組胺受體拮抗劑如苯海拉明和羥嗪的止癢效果不顯著。
肥大細胞穩定劑通過抑制組胺釋放，可成功治療UP。根據在5例UP患者中進行的一項小型研究，酮替芬治療8周可顯著降低其瘙癢嚴重程度。
考慮到抗組胺藥的副作用，如意識模糊和鎮靜，尤其是在年齡較大且伴有多種合併症的ESRD人群中，不建議將抗組胺藥作為UP的一線或二線治療。
μ-阿片受體拮抗劑
Peer等人進行了一項隨機安慰劑對照雙盲交叉研究。15例伴有頑固性瘙癢的ESRD患者（均接受血液透析）口服50 g納曲酮治療。安慰劑組觀察7天，經歷7天洗脫期後顯示納曲酮治療後瘙癢明顯改善。納曲酮的不良反應輕微。
κ-阿片受體激動劑
激活κ-阿片受體可抑制通過微阿片受體激活的信號；因此，κ-阿片受體激動劑可能減輕CKD患者的瘙癢。鹽酸萘呋芬是納曲酮的衍生物，作為一種選擇性κ-阿片受體激動劑，通過激活中樞κ-阿片受體，對各種類型的瘙癢有強效止癢作用。
在一項前瞻性觀察性研究中，211例HD患者口服5 μg萘呋芬52周，研究終止時平均VAS評分（0~100）從75.2顯著降低至30.9。在試驗期間未發生任何藥物依賴，但48.8%的患者報告了藥物不良反應，最常見的是失眠(19.4%)和便秘(7.1%)。
加巴噴丁/普瑞巴林
加巴噴丁和普瑞巴林結構和作用相似，均為γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，具有抗驚厥作用，用於治療神經病理性疼痛。25例CKD-aP的血液透析患者口服加巴噴丁300 mg，每週3次，持續4周可安全高效地減輕瘙癢。2項小型前瞻性研究顯示對接受HD的患者在夜間以普瑞巴林25或75 mg的劑量控制瘙癢效果相似。
加巴噴丁和普瑞巴林的耐受性良好，在局部治療無效時，應將其視為CKD-aP管理中一種有前景的治療選擇。
表2 CKD瘙癢的全身性藥物治療
參考文獻：
1. Rayner HC, Larkina M, Wang M, et al. International Comparisons of Prevalence, Awareness, and Treatment of Pruritus in People on Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Dec 7;12(12):2000-2007.
2. Swarna SS, Aziz K, Zubair T, et al. Pruritus Associated With Chronic Kidney Disease: A Comprehensive Literature Review. Cureus. 2019 Jul 28;11(7):e5256.
3.Reszke R, Szepietowski JC. End-Stage Renal Disease Chronic Itch and Its Management. Dermatol Clin. 2018 Jul;36(3):277-292.
4. Mettang T, Kremer AE. Uremic pruritus. Kidney Int. 2015 Apr;87(4):685-91.
5. Nakao K, Mochizuki H. Nalfurafine hydrochloride: a new drug for the treatment of uremic pruritus in hemodialysis patients. Drugs Today (Barc). 2009 May;45(5):323-9.
