直截了当，只说干货
这是Danna的第50篇分享，本文同步发布于微信公众号：丹保
对我们平常百姓而言，医保是社保“五险”中最有用的保险。
有许多人认为医保是万能的，有了医保就高枕无忧了。
但稍微想想就知道，医保应该有许多不能报销的，不然就不会有电影《我不是药神》了。
虽然每月都交，但没有做保险经纪人前，我对医保毫无概念。
毕竟交了这么多年，从来没有用过，相信很多人是跟我一样的情况。
所以今天来说说医保的具体保障范围。
各地的医保政策是有差异的，具体体现在对门诊的报销，以及不同情况的报销比例。
这里以北京职工医保为例，给大家提供一个参考。
这里说的北京职工，是指在北京企业工作的人员。
公务员、事业单位等公职人员不在此范围，城镇居民（一老一小）也不在此范围内。
1/ 医保每年需交多少钱
按照北京的政策，目前医保的缴纳比例：个人是2%+3元，单位9%+1%。
如果小王月薪1万，那他一个月缴纳医保费用为：每月203元，一年2436元。
小王所在公司，每月为小王缴纳医保费用：1000元，一年12000万。
一年总共交了：2436+12000=14436元，如果这么看费率还是挺高的。
如果工资高，那么缴纳的费用还要更高些。
不同于社保中养老保险的交的多领的多，医疗保险只要按照高于当地最低缴纳基数缴纳后，无论缴费基数多高，享有的保障是一样的。
比如北京医保的最低缴纳基数是4713元，无论你是按照10000来交，还是按照20000来交，只要高于4713，大家享有的报销范围一样。
这与商业保险很不一样，有点“劫富济贫”的感觉。
但医保一定要交。
一来，个人缴纳费用不高，就可以享受基础全面的保障。
二来，医保对身体条件没有要求，即便已经得了大病，仍然可以投保，并持续享有。这是任何其他商业保险都不具备的优势。
如果你准备辞职，那么在没有找到工作之前，也千万不要断交医保，可以按照所在地最低缴纳基础缴纳即可享有医保。
为什么会有+3元、+1%？
企业职工缴纳的医保其实包含两个险种：基本医疗保险、大额医疗互助。
基本医疗保险：覆盖社保基本的门诊及住院的报销。
大额医疗互助：报销大病住院。
两类保险有不同的保障范围，下文会讲到。
2%、9%，交的是基本医疗保险。
3元、1%，交的是大额医疗互助。
医疗保险累计缴费男满25年，女满20年，可以办理退休，可享受退休人员的基本医疗待遇。
2/ 跟医保相关的几个概念，需要了解
了解具体保障范围之前，我们需要先了解几个概念。
·起付线 ：具体报销项目，只有达到了起付线才能报销。
·报销比例：达到起付线以后，医保也不一定会100%报销，是按照一定比例进行报销。针对不同报销项目，不同就医医院，报销比例不一样。
·累计报销额度；即报销上限。每个项目都有报销上限，不是无额度限制的报销。年度报销金额超过上限，当年如果还有就医那也不能报销。
·医保目录：医保有三大目录，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
进入三大目录的药品、诊疗项目或服务设施（社保内）可以全部或部分报销。不在目录中的（社保外）则需要患者全部自付。
举个例子：
在中国允许销售的药品约19万多种，其中在药品目录中的药品是2千多种。
在医保药品目录中的药品又分为甲类药物、乙类药物。
甲类药物医保100%报销，乙类药物医保可报销70-80%。
甲类药物是全国基本统一的，乙类药物则各省根据自身情况确定。
医保目录外的药物是丙类药物，需要患者100%全自付。
正如《我不是药神》的故事，对患者而言非常宝贵的特效药，通常不在医疗药品目录内。
医保只是让我们可以得到基本的、有限的医疗保障。
3/ 医保可以报销哪些？报销额度多少？
1、门诊、急诊保障
起付线：1800元
就医医院限制：在4家个人指定医院、北京19家A类定点医院、中医医院以及专科医院门诊就医可以报销。急诊不限医院。
报销范围：所有药品均需属于《国家基本医疗保险目录》才可以报销
报销比例：社区医疗机构可90%报销，医院可70%报销。
年度累计报销额度：2万
来举个例子：
老王同志，50岁，有高血压，糖尿病，需要长期医院拿药服药，平均每个月3000块药费。
其中每个月有500是社保外用药，这500需要完全自付的。
一年共花费36000元，那么老王的报销如下:
1月份：3000元，符合社保要求2500元
先扣掉年度起付线1800，因为是在医院拿药，所以社保内的药品可按70%报销。
所以社保报销为：（2500-1800）*70% = 490
2-12月份，共11个月
符合社保要求：2500（社保部分）*11= 27500
社保报销：27500 * 70% = 19250
老王一年累计报销：19250+490=19740
报销比例：19740/36000=54.8%
这里老王因为吃药年度累计报销是19740元。
假定老王在这一年中不幸跌倒骨折了，看门诊又花了5000，都是社保内的项目。
那么老王骨折治疗最多还能报销20000-19740=260元。
因为已经超过了2万的年度报销额度，那么剩下的4740元，需要老王全自付。
2、住院报销
起付线：首次1300元，第二次住院650元
累计报销额度：基础医疗保险报销上限10万，大额互助报销上限40万。
先进行基本医疗保险报销，不够再进行大额互助报销。
基础医疗保险对住院的报销比例如下：
从上表可以看出，住院花费越高，报销比例越高。
住院的医院等级越高，报销比例越低，三家医院住院报销比例最低。
如果住院报销超过10万，那么要进行大额互助报销。
大额互助报销比例为85%，一个年度内累计最高报销数额为40万。
需要说明的是，以上说的报销比例和保险金额仅限于社保目录内的药品、器材、手术、检验等。
如果住院中采用了不在社保范围内的进口手术器材、进口特效药等，那是不能报销的。
举个例子：
罗先生因病住院进行手术医治，医院等级为三甲医院，
总费用35000元，其中社保外用药等一共花10000元。
社保部分：35000-10000=25000元
起付线：1300元，则可报销部分：25000-1300=23500元
报销比例：85%，则报销费用：23500*85%=19975元
个人自付：35000-19975=15025元
报销比例：19975/35000=57.1%
4/ 什么不能报销？
以下情况是不能报销的：
1、低于起付线：门诊低于1800，第一次住院低于1300，第二次住院低于650。
2、超过报销限额：门急诊高于2万，住院统筹高于10万，大病互助高于40万。
3、在非本人定点医疗机构就医不报销。
如果是急诊除，可以报销。北京19家A类定点医院、中医医院以及专科医院不用指定为定点医院，去就医也可以报销。
对于异地就医，比如从北京到上海就医，一定要提前走报销申报流程。但流程繁杂，许多时候是报销不了的。
4、非社保范围内的药品、器械等不报销。
进口特效药一般都不在社保范围内。
5、因牵涉第三人的交通事故或者其他责任事故造成伤害就医不报销。
因为有肇事方，相关医疗费用应当有肇事方提供。
如果肇事方逃逸或不支付，医保可以先行支付，医保可以先行支付，然后再向肇事方追偿。
6、因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的。
7、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
5/ 为什么特效药纳入医保后，在医院却买不到？
2019年1月2日，经济半小时栏目记录了这样一个患者家庭，家住贵阳的王先生患有非小细胞肺癌，已经进入第四期。
目前最有效的药物是靶向药“克唑替尼”，但每盒的售价高达5万1千元，1个月1盒的频率，对于一个普通的工薪阶层无疑是个“天价”。
去年10月，“克唑替尼”纳入了医保报销目录，按照报销比例，“克唑替尼”之后自付的部分每月不超过5000元，却在之后的整整一个月，跑遍贵阳的任何一家医院都买不到“克唑替尼”靶向药。
12月13日，王先生太太这个月第五次来到医院询问何时有药，药房、医保办、肿瘤科给出的答案都是没有这个药。
乳腺癌靶向药物“赫赛汀”，从2017年7月被纳入国家医保目录乙类范围后，全国多地陆续出现短缺。
更让人心急的是这个被称为HER2阳性乳腺癌患者的“救命药”还没有同类的可替代药品，没药的每一天都是将患者往悬崖上推。
为什么特效药在加入医保目录后，在医院买不到呢？
这其中主要原因是目前的政策（取消药品加成、药占比考核），导致医院没有动力采购特效药。
取消药品加成
以前国家允许医院在实际购价的基础上，顺加不超过15%的加价率来定价，导致采购价格越高，医院的药费收益也就越高。
这种情况下，医院愿意购买价格昂贵的肿瘤药物。
但自从取消药品加成后，公立医院的进药价格是多少就用多少钱售出。
高昂的肿瘤药这时带来的资金占用和抗体类药物需要的高成本冷藏技术等，反而成了桎梏，使医院缺乏动机去引进高价药。
药占比考核
药占比：即患者在就医过程中，买药的费用占总费用的比例。
为了破除以药补医的顽疾，2017年国家出台相关规定，要求试点的城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。
由于是“一刀切”原则，价格高昂的肿瘤靶向药物也被纳入了考核范畴，最后导致医院“一开药就超标”。药占比超标，医生的工资奖金都会收到影响。
医院买不到特效药，病人只能涌向药店。
但药房外购药是不能用医保报销的，需要全自付。
6/ 用商业医疗险弥补医保的不足
从上面的内容可以看出，医保其实有很大局限性：报销额度有限、最有效的特效药不能报销、跨地区就医报销困难等。
所以建议用商业医疗险来弥补医保的不足，两者互为补充。
医保是主食，可以让我们获得能量，让我们获得基础的营养，让我们活着。
商业医疗险是肉类、水果、蔬菜。
我们想要身体康健，不仅要吃饱，更要吃好。
医保让我们可以得到有限的、基本的医疗保障。
商业医疗险则让我们获得足够的医疗费用，使用最新、最有效的治疗方法，可以在全国甚至全球范围内让最顶尖的医生来为我们医治，同时能够有更好的就医体验。
商业医疗险，贵吗？
30岁成人百万医疗险一年只需要300元左右，但可以拥有每年200万的报销额度。医保报销不了的，可以用百万医疗报销。
不限社保目录，不限定点医院就医，药房外购药也可以报销。
如果人人都有医保+百万医疗险 ，《我不是药神》里的故事就不会发生了。
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Danna，持续成长型宝妈一枚，过去九年曾供职于一家细分行业B2B头部平台，历任编辑、市场分析师、大客户销售、销售经理。现就职于明亚保险经纪有限公司，为保险经纪人。非常认同保险，并获益于保险，立志在保险经纪的沃土上扎根50年。微信公众号：丹保 。
团队：现有成员500余人，团队曾连续2016、2017两年荣获明亚全国最佳团队，目前也是全国排名前三的团队。团队有非常完善的培训体系、丰富的经验和资源，可以帮助新人快速成长。团队2019年标准保费过亿，育成3名TOT，11名COT，38位MDRT。MDRT团队占比远高于同业平均水平，是明亚全国达成MDRT人数最多的团队。向有结果的人学习，与优秀的人在一起。欢迎志同道合的你加入我们！
