直截了當，只說乾貨
這是Danna的第50篇分享，本文同步發佈於微信公眾號：丹保
對我們平常百姓而言，醫保是社保“五險”中最有用的保險。
有許多人認為醫保是萬能的，有了醫保就高枕無憂了。
但稍微想想就知道，醫保應該有許多不能報銷的，不然就不會有電影《我不是藥神》了。
雖然每月都交，但沒有做保險經紀人前，我對醫保毫無概念。
畢竟交了這麼多年，從來沒有用過，相信很多人是跟我一樣的情況。
所以今天來說說醫保的具體保障範圍。
各地的醫保政策是有差異的，具體體現在對門診的報銷，以及不同情況的報銷比例。
這裡以北京職工醫保為例，給大家提供一個參考。
這裡說的北京職工，是指在北京企業工作的人員。
公務員、事業單位等公職人員不在此範圍，城鎮居民（一老一小）也不在此範圍內。
1/ 醫保每年需交多少錢
按照北京的政策，目前醫保的繳納比例：個人是2%+3元，單位9%+1%。
如果小王月薪1萬，那他一個月繳納醫保費用為：每月203元，一年2436元。
小王所在公司，每月為小王繳納醫保費用：1000元，一年12000萬。
一年總共交了：2436+12000=14436元，如果這麼看費率還是挺高的。
如果工資高，那麼繳納的費用還要更高些。
不同於社保中養老保險的交的多領的多，醫療保險只要按照高於當地最低繳納基數繳納後，無論繳費基數多高，享有的保障是一樣的。
比如北京醫保的最低繳納基數是4713元，無論你是按照10000來交，還是按照20000來交，只要高於4713，大家享有的報銷範圍一樣。
這與商業保險很不一樣，有點“劫富濟貧”的感覺。
但醫保一定要交。
一來，個人繳納費用不高，就可以享受基礎全面的保障。
二來，醫保對身體條件沒有要求，即便已經得了大病，仍然可以投保，並持續享有。這是任何其他商業保險都不具備的優勢。
如果你準備辭職，那麼在沒有找到工作之前，也千萬不要斷交醫保，可以按照所在地最低繳納基礎繳納即可享有醫保。
為什麼會有+3元、+1%？
企業職工繳納的醫保其實包含兩個險種：基本醫療保險、大額醫療互助。
基本醫療保險：覆蓋社保基本的門診及住院的報銷。
大額醫療互助：報銷大病住院。
兩類保險有不同的保障範圍，下文會講到。
2%、9%，交的是基本醫療保險。
3元、1%，交的是大額醫療互助。
醫療保險累計繳費男滿25年，女滿20年，可以辦理退休，可享受退休人員的基本醫療待遇。
2/ 跟醫保相關的幾個概念，需要了解
瞭解具體保障範圍之前，我們需要先了解幾個概念。
·起付線 ：具體報銷項目，只有達到了起付線才能報銷。
·報銷比例：達到起付線以後，醫保也不一定會100%報銷，是按照一定比例進行報銷。針對不同報銷項目，不同就醫醫院，報銷比例不一樣。
·累計報銷額度；即報銷上限。每個項目都有報銷上限，不是無額度限制的報銷。年度報銷金額超過上限，當年如果還有就醫那也不能報銷。
·醫保目錄：醫保有三大目錄，即基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄。
進入三大目錄的藥品、診療項目或服務設施（社保內）可以全部或部分報銷。不在目錄中的（社保外）則需要患者全部自付。
舉個例子：
在中國允許銷售的藥品約19萬多種，其中在藥品目錄中的藥品是2千多種。
在醫保藥品目錄中的藥品又分為甲類藥物、乙類藥物。
甲類藥物醫保100%報銷，乙類藥物醫保可報銷70-80%。
甲類藥物是全國基本統一的，乙類藥物則各省根據自身情況確定。
醫保目錄外的藥物是丙類藥物，需要患者100%全自付。
正如《我不是藥神》的故事，對患者而言非常寶貴的特效藥，通常不在醫療藥品目錄內。
醫保只是讓我們可以得到基本的、有限的醫療保障。
3/ 醫保可以報銷哪些？報銷額度多少？
1、門診、急診保障
起付線：1800元
就醫醫院限制：在4家個人指定醫院、北京19家A類定點醫院、中醫醫院以及專科醫院門診就醫可以報銷。急診不限醫院。
報銷範圍：所有藥品均需屬於《國家基本醫療保險目錄》才可以報銷
報銷比例：社區醫療機構可90%報銷，醫院可70%報銷。
年度累計報銷額度：2萬
來舉個例子：
老王同志，50歲，有高血壓，糖尿病，需要長期醫院拿藥服藥，平均每個月3000塊藥費。
其中每個月有500是社保外用藥，這500需要完全自付的。
一年共花費36000元，那麼老王的報銷如下:
1月份：3000元，符合社保要求2500元
先扣掉年度起付線1800，因為是在醫院拿藥，所以社保內的藥品可按70%報銷。
所以社保報銷為：（2500-1800）*70% = 490
2-12月份，共11個月
符合社保要求：2500（社保部分）*11= 27500
社保報銷：27500 * 70% = 19250
老王一年累計報銷：19250+490=19740
報銷比例：19740/36000=54.8%
這裡老王因為吃藥年度累計報銷是19740元。
假定老王在這一年中不幸跌倒骨折了，看門診又花了5000，都是社保內的項目。
那麼老王骨折治療最多還能報銷20000-19740=260元。
因為已經超過了2萬的年度報銷額度，那麼剩下的4740元，需要老王全自付。
2、住院報銷
起付線：首次1300元，第二次住院650元
累計報銷額度：基礎醫療保險報銷上限10萬，大額互助報銷上限40萬。
先進行基本醫療保險報銷，不夠再進行大額互助報銷。
基礎醫療保險對住院的報銷比例如下：
從上表可以看出，住院花費越高，報銷比例越高。
住院的醫院等級越高，報銷比例越低，三家醫院住院報銷比例最低。
如果住院報銷超過10萬，那麼要進行大額互助報銷。
大額互助報銷比例為85%，一個年度內累計最高報銷數額為40萬。
需要說明的是，以上說的報銷比例和保險金額僅限於社保目錄內的藥品、器材、手術、檢驗等。
如果住院中採用了不在社保範圍內的進口手術器材、進口特效藥等，那是不能報銷的。
舉個例子：
羅先生因病住院進行手術醫治，醫院等級為三甲醫院，
總費用35000元，其中社保外用藥等一共花10000元。
社保部分：35000-10000=25000元
起付線：1300元，則可報銷部分：25000-1300=23500元
報銷比例：85%，則報銷費用：23500*85%=19975元
個人自付：35000-19975=15025元
報銷比例：19975/35000=57.1%
4/ 什麼不能報銷？
以下情況是不能報銷的：
1、低於起付線：門診低於1800，第一次住院低於1300，第二次住院低於650。
2、超過報銷限額：門急診高於2萬，住院統籌高於10萬，大病互助高於40萬。
3、在非本人定點醫療機構就醫不報銷。
如果是急診除，可以報銷。北京19家A類定點醫院、中醫醫院以及專科醫院不用指定為定點醫院，去就醫也可以報銷。
對於異地就醫，比如從北京到上海就醫，一定要提前走報銷申報流程。但流程繁雜，許多時候是報銷不了的。
4、非社保範圍內的藥品、器械等不報銷。
進口特效藥一般都不在社保範圍內。
5、因牽涉第三人的交通事故或者其他責任事故造成傷害就醫不報銷。
因為有肇事方，相關醫療費用應當有肇事方提供。
如果肇事方逃逸或不支付，醫保可以先行支付，醫保可以先行支付，然後再向肇事方追償。
6、因本人吸毒、打架鬥毆或因其他違法行為造成傷害的。
7、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;
5/ 為什麼特效藥納入醫保後，在醫院卻買不到？
2019年1月2日，經濟半小時欄目記錄了這樣一個患者家庭，家住貴陽的王先生患有非小細胞肺癌，已經進入第四期。
目前最有效的藥物是靶向藥“克唑替尼”，但每盒的售價高達5萬1千元，1個月1盒的頻率，對於一個普通的工薪階層無疑是個“天價”。
去年10月，“克唑替尼”納入了醫保報銷目錄，按照報銷比例，“克唑替尼”之後自付的部分每月不超過5000元，卻在之後的整整一個月，跑遍貴陽的任何一家醫院都買不到“克唑替尼”靶向藥。
12月13日，王先生太太這個月第五次來到醫院詢問何時有藥，藥房、醫保辦、腫瘤科給出的答案都是沒有這個藥。
乳腺癌靶向藥物“赫賽汀”，從2017年7月被納入國家醫保目錄乙類範圍後，全國多地陸續出現短缺。
更讓人心急的是這個被稱為HER2陽性乳腺癌患者的“救命藥”還沒有同類的可替代藥品，沒藥的每一天都是將患者往懸崖上推。
為什麼特效藥在加入醫保目錄後，在醫院買不到呢？
這其中主要原因是目前的政策（取消藥品加成、藥佔比考核），導致醫院沒有動力採購特效藥。
取消藥品加成
以前國家允許醫院在實際購價的基礎上，順加不超過15%的加價率來定價，導致採購價格越高，醫院的藥費收益也就越高。
這種情況下，醫院願意購買價格昂貴的腫瘤藥物。
但自從取消藥品加成後，公立醫院的進藥價格是多少就用多少錢售出。
高昂的腫瘤藥這時帶來的資金佔用和抗體類藥物需要的高成本冷藏技術等，反而成了桎梏，使醫院缺乏動機去引進高價藥。
藥佔比考核
藥佔比：即患者在就醫過程中，買藥的費用佔總費用的比例。
為了破除以藥補醫的頑疾，2017年國家出臺相關規定，要求試點的城市公立醫院藥佔比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。
由於是“一刀切”原則，價格高昂的腫瘤靶向藥物也被納入了考核範疇，最後導致醫院“一開藥就超標”。藥佔比超標，醫生的工資獎金都會收到影響。
醫院買不到特效藥，病人只能湧向藥店。
但藥房外購藥是不能用醫保報銷的，需要全自付。
6/ 用商業醫療險彌補醫保的不足
從上面的內容可以看出，醫保其實有很大侷限性：報銷額度有限、最有效的特效藥不能報銷、跨地區就醫報銷困難等。
所以建議用商業醫療險來彌補醫保的不足，兩者互為補充。
醫保是主食，可以讓我們獲得能量，讓我們獲得基礎的營養，讓我們活著。
商業醫療險是肉類、水果、蔬菜。
我們想要身體康健，不僅要吃飽，更要吃好。
醫保讓我們可以得到有限的、基本的醫療保障。
商業醫療險則讓我們獲得足夠的醫療費用，使用最新、最有效的治療方法，可以在全國甚至全球範圍內讓最頂尖的醫生來為我們醫治，同時能夠有更好的就醫體驗。
商業醫療險，貴嗎？
30歲成人百萬醫療險一年只需要300元左右，但可以擁有每年200萬的報銷額度。醫保報銷不了的，可以用百萬醫療報銷。
不限社保目錄，不限定點醫院就醫，藥房外購藥也可以報銷。
如果人人都有醫保+百萬醫療險 ，《我不是藥神》裡的故事就不會發生了。
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Danna，持續成長型寶媽一枚，過去九年曾供職於一家細分行業B2B頭部平臺，歷任編輯、市場分析師、大客戶銷售、銷售經理。現就職於明亞保險經紀有限公司，為保險經紀人。非常認同保險，並獲益於保險，立志在保險經紀的沃土上紮根50年。微信公眾號：丹保 。
團隊：現有成員500餘人，團隊曾連續2016、2017兩年榮獲明亞全國最佳團隊，目前也是全國排名前三的團隊。團隊有非常完善的培訓體系、豐富的經驗和資源，可以幫助新人快速成長。團隊2019年標準保費過億，育成3名TOT，11名COT，38位MDRT。MDRT團隊佔比遠高於同業平均水平，是明亞全國達成MDRT人數最多的團隊。向有結果的人學習，與優秀的人在一起。歡迎志同道合的你加入我們！
