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结直肠癌肝转移最新进展
国内外指南对三药方案的推荐与思考
【三药方案在mCRC的应用专题5】
本期主讲人 王崑教授
引言
近年来在晚期结直肠癌治疗中，三药，特别是三药联合靶向治疗，由于其较高的有效率，成为了肿瘤医生重点关注的热门和焦点话题。那么目前国际指南以及专家共识对于三药联合靶向的推荐和认识如何？我们应该如何看待和应用三药方案？我们将在本在内容中为大家进行梳理。
从三药联合EGFR单抗的结果可知，三药联合EGFR单抗有很高的客观有效率，能达到很高的R0切除率。目前国外的NCCN、ESMO指南，国内的CSCO指南，均对患者进行了分类，并推荐了相应的治疗方案。2019年更新的NCCN指南，增加了三药联合EGFR单抗，针对于潜在可切除、野生型、左半结肠患者的治疗。国内的CSCO指南，对于RAS/BRAF野生型，左半结直肠病人，首选推荐的是两药联合西妥昔单抗单抗，两药联合贝伐及三药联合贝伐是II级推荐；对于右半结直肠的病人，则推荐两药联合贝伐或三药±贝伐。三药联合贝伐主要的优势是针对右半RAS突变的病人能带来更高的有效率。在ESMO ASIA亚洲共识中，RAS/BRAF野生左半，两药化疗联合抗EGFR是首选推荐。而对于右半，需要强力化疗的病人，也是推荐三药联合贝伐。
前面回顾的国内外指南的推荐，基本上来源于一些前期临床研究数据和文献。实际上，大家在临床上还会碰到一些没有答案的问题。在这里给大家做了一个简单的梳理。
目前三药联合抗EGFR的研究，主要都是来自于II期的研究。三药联合抗EGFR无疑可以带来更高的客观有效率以及R0切除率，所以三药联合抗EGFR适合需要强烈转化的，尤其是RAS/BRAF野生型左半患者。三药联合贝伐则更适用于右半的病人或者是RAS/BRAF突变的患者，这是从目前已有的一些研究中可以比较清楚获得的答案。而那些没有解决，或者有可能在以后的研究中陆陆续续给我们带来的答案的是哪些问题呢？
第一，对于RAS野生型的CRLM患者，目前指南推荐的首选的是两药+EGFR单抗。那么两药联合EGFR单抗和三药联合EGFR单抗哪个更好？我们刚从邓艳红教授的FOCULM研究知道，三药联合EGFR单抗ORR达到90%多，这个差距能否进一步拉大？到底哪个是首选？这可能需要更多的临床研究给大家揭开答案。后面会提到目前有正在进行的研究试图在回答这个问题。
第二，三药联合西妥昔单抗是不是比单纯三药更强呢？这也是一个悬而未决的问题。FOCULM研究可以给我们一些答案。
第三，对于右半的转移性结肠癌，特别是肝转移需要我们强烈转化的，目前指南推荐三药联合贝伐，而三药联合抗EGFR能不能有更好的结果？从VOLFI研究结果看到这个趋势，但目前病例数太少，我们需要更多的数据。
除了上述问题外，三药联合靶向的诱导时间、维持治疗时间、耐受性以及安全性，前面提到三药联合贝伐比三药到底有多少优势，这些都是一些悬而未决的问题。在这里我们给大家梳理了进行中的三药+靶向的研究。这个表中，可以看到有三药联合贝伐对比单纯三药的研究，有三药联合西妥昔单抗对比单纯三药的研究，也有三药联合抗EGFR对比两药联合抗EGFR。希望这些研究结果公布会让我们得到一个更好的解答。
同时还有一个正在进行的研究值得大家关注。这个是中山大学肿瘤医院李宇红教授牵头的TRICE研究。TRICE研究要回答的问题是，三药联合西妥昔单抗比两药联合西妥昔单抗能不能带来更好的结果。相信经过140例患者入组分析以后能为我们揭开这个问题的答案。
通过这几期的微信推送，我们给大家梳理了三药及三药+靶向治疗在潜在可切除mCRC的治疗策略。实际上用到了这么强力的方案，目的就是增加客观有效率和手术切除机会。但到目前为止，研究的数据还比较少，还有很多问题尚未完全解决，很多临床研究在进行当中。我相信在未来的几年，这些研究会一步一步给我们揭开面纱，更好的指导目前的临床实践。最后，衷心感谢大家的关注！
END
品读之后，愿享同感。
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