肝移植是治疗各种终末期肝病的终极手段，肝移植技术的出现既为肝癌患者治疗提供了新理念和希望，也为如何合理治疗肝癌带来了新问题和矛盾，来自中国肝移植注册系统（CLTR）的数据显示，我国大陆地区已登记的肝移植手术中，因肝癌接受肝移植的比例接近50%，这一比例远远高于欧美国家，后者仅为5-10%，当然这也是由于我国肝癌发病人数较多的缘故。
因此，严格把握肝癌肝移植的选择标准、尽可能预防和降低术后肿瘤复发和转移、促进我国肝癌肝移植健康有序发展，进一步提高患者生存率是移植医生应该关注的焦点。
一、肝癌肝移植的选择标准在不断演变
与世界其他国家一样，现阶段我国供体来源严重短缺，为保证供肝得到最有效的利用，提高肝移植患者的总体生存率，已经不可能不加选择地为晚期肝癌患者实施肝移植手术。肝癌肝移植选择标准的演变过程实际上反映了人们对肿瘤的认识过程，无论是哪种标准，其目的都是通过满足某些条件以使肝癌肝移植获得可以接受的长期存活率，使短缺的供体能够得到更公平的分配。
1996年出现的第一个全球肝癌肝移植标准——Milan标准，基本与巴塞罗那肝癌分期（BCLC）中对早期肝癌的定义吻合，主要包括肿瘤的大小和数目，这可以通过术前影像学检查即可实现肝癌的分期，也是目前美国器官移植分配网（UNOS）用于供肝分配的标准，在世界范围内也得到广泛接受。美中不足的是，Milan标准相对比较严格，因此后来又相继出现了很多超越了Milan标准的肝癌肝移植适应证，包括改良TNM标准、UCSF标准，我国学者也提出了“杭州标准”和“上海复旦标准”，以及最近出现的up-to-seven标准。按照这些标准实施肝移植，也基本可以达到与Milan标准接近的效果，相信以后还会出现更多、更能准确预测患者预后的肝癌肝移植标准。
目前国际上肝癌肝移植的长期生存率基本与良性肝病接近，但我国则远未达到这一水平，肝癌肝移植的3年和5年生存率分别只有53.0%和46.8%，显著低于非肝癌肝移植的73.0%和69.6%（p<0.001），肿瘤5年总体累积复发率达36.7%。究其原因还是在于不符合Milan标准的受体比例超过50%，特别是有近40%的患者已合并肿瘤血管侵犯，这在不少标准中已被列为肝移植禁忌症。因此，要想缩小我国肝癌肝移植与国际间的差距，严格按照标准选择合适的肝癌肝移植受体是第一步。
二、对于可切除的肝癌，是选择肝切除还是选择肝移植？
来自我国卫健委的数据显示，每年我国需要肝移植和实际实施肝移植的例数比高达100：1，与我国每年新发超过40万例肝癌的巨大数量相比，真正能接受肝移植的肝癌患者少之又少，另外肝移植还要受到技术及费用等限制，因此在我国大部分地区不宜将肝移植作为可切除肝癌的首选治疗，绝大多数的肝癌患者仍将依赖传统肝切除。
由于我国多数肝癌患者合并肝硬化，肝脏储备功能的不足和肿瘤多中心生长使肝切除手术的根治性和安全性受到影响，肝移植治疗肝癌的优点则在于不仅可彻底切除肿瘤，同时不受肝脏储备功能的限制，对门静脉高压症等多种合并症也有改善作用。然而，这并不意味着所有的肝癌患者都需要接受肝移植，从现有资料分析，对于合并肝功能衰竭的小肝癌患者毫无疑问应首先选择肝移植，但对于那些可切除的早期肝癌患者，两种治疗方法的结果相差不大。
对于肝功能良好的肝癌患者可先行肝切除，如果术后出现肝内肿瘤复发或肝功能衰竭可再行肝移植，即补救性肝移植或二期肝移植，文献报道近80%的肝切除后肝癌复发者仍适合肝移植，与一期肝移植的效果相比，肝切除后补救性肝移植的术中出血量及手术时间无明显增加，术后生存率无明显差异，无瘤生存率接近；但也有人提出，肝切除后再进行补救救性肝移植的手术死亡率和肿瘤复发率较高，因此认为一期肝移植是早期肝癌的最佳选择。目前尚缺乏对这两种手术效果的大样本随机对照研究证据，对于早期肝癌患者到底应选择肝移植还是肝切除治疗的争论还会长期存在。
如果抛开肝移植和肝切除孰优孰劣的问题，从另一个角度来看，肝癌患者在等待肝移植过程中会因肿瘤进展而失去肝移植机会，选择肝切除可使相当一部分患者长期不出现肿瘤复发或在很长时间后才复发，这在一定程度上部分缓解了供体短缺的问题，同时补救性肝移植可以推迟患者使用免疫抑制剂的时间，减少肝移植相关并发症的发生，也减轻了患者的经济压力。因此，对于可切除的肝癌患者，可将肝切除与补救性肝移植有机结合，而非将二者对立起来，肝切除后在必要时进行补救性肝移植应作为治疗可切除肝癌的重要策略，在我国更应如此。
三、活体肝移植治疗肝癌需要慎重和严格管理
活体肝移植自上世纪八十年代末期出现以来，迄今全球已完成数万例，在日本、韩国、我国香港和台湾地区，活体肝移植的数量超过总体移植数量的一半以上，由于活体肝移植供体来自亲属，其治疗肝癌的优点主要表现为患者等待供体时间大幅缩短，虽然国外有一些报道认为活体肝移植对于进展期肝癌也可获得较好的生存情况，但目前公认的观点是：预期受体预后良好是活体肝移植必须遵循的原则，即活体肝移植受体应该在移植术后获得良好的治疗结果，否则供体就没有必要冒着巨大的风险去捐献肝脏。
在我国，对于晚期肝癌患者，由于存在肝癌复发的较大风险，一般不应建议实施活体肝移植；另外活体肝移植不宜作为我国现阶段解决供体器官短缺的主要方法，可通过各种其他途径，包括高龄、脂肪肝、无心跳供体等边缘供体，甚至乙肝表面抗原阳性的供体来扩大器官来源。
四、肝癌肝移植肿瘤复发的预测和防治
用于预测肝癌肝移植术后复发的指标除肿瘤大小、数量和有无血管侵犯外，有关肿瘤生物学特性对肝癌肝移植预后的研究也越来越受到重视。已经证实，术前AFP水平对患者预后会产生重要影响，术前AFP水平越高则术后肿瘤越容易复发。
肝癌肝移植术后使用免疫抑制药物与肿瘤复发密切相关，免疫抑制药物的长期使用和血药浓度过高均可增加肿瘤复发的几率，目前已证实激素和高浓度钙神经素抑制剂（FK506）都会促进肿瘤复发；西罗莫司（Sirolimus）可通过抗肿瘤新生血管形成来抑制肿瘤复发，国内报道虽未发现复发率降低，但证实其能够抑制肿瘤的生长速度并延长带瘤生存时间；因此，应谨慎选择肝癌肝移植术后免疫抑制方案 ，我们推荐免疫抑制药物的使用原则是，在不发生排斥反应的前提下，早期撤除激素，在维持期间尽量减少免疫抑制药物的种类和用量。
有关肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治手段较多，一般多采取围手术期综合方法，包括在等待肝移植期间的辅助化疗、肝动脉插管栓塞化疗、经皮射频消融或无水酒精注射等方法来控制肿瘤进展，这样做的效果是既可减少等待供体期间受体的脱落率，也可使本来无肝移植条件的肝癌患者因肿瘤缩小而有可能获得移植机会。
如果肝移植术后已经出现肿瘤复发，对于能够切除的肝内外孤立复发灶应积极手术切除，对于难以手术切除的多发病灶可考虑射频消融、介入治疗或二次肝移植，我们已经观察到不少通过上述治疗后长期生存的患者，一些患者在二次肝移植后得到治愈，但多数肿瘤复发患者的预后不好，对于肿瘤复发的治疗仍然是一个难题。
五、加强肝移植患者的随访和登记管理
中国肝移植注册系统（CLTR）是由我国大陆数十家较大的肝移植中心于2005年发起成立，负责登记中国大陆进行的所有肝脏移植手术，并于2008年5月获得国家卫健委正式授权作为国家肝移植登记系统，目前是仅次于美国和欧洲的全球第三大肝移植注册系统。
随着我国长期存活的肝移植患者数量逐渐增多，肝移植术后长期管理和远期并发症的处理也不容忽视，肝移植术后远期并发症包括慢性排斥反应、肾功能损害、原发疾病复发、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、骨质疏松、神经并发症、新发恶性肿瘤等，涉及到多个学科，单纯依靠移植外科医生难以达到理想治疗效果，需要与内科、影像科、介入科、药剂科等在内的多学科加强交流与合作，提高肝移植患者的远期管理水平。
结语
综上所述，我国肝移植历经数十年的发展已取得了令世人瞩目的成绩，特别是进入二十一世纪以来，肝移植无论在数量还是质量上都得到长足的进步，但与国际水平之间的差距也是显而易见的，需要我们认真对待并积极采取措施，特别是肝癌肝移植对于肝移植总体来讲十分重要，需要我们进一步严格掌握受体选择标准，提高围手术期管理和辅助治疗水平，建立个体化免疫抑制方案，加强术后抗转移复发机制的研究，保证我国肝癌肝移植的健康有序发展。
英文标题
Promoting the healthy and orderly development of liver transplantation for liver cancer in our country
【关键词】肝移植；肝癌
参考文献：
1、 CLTR 2009 Annual Scientific Report: Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. CLTR, China.
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