肝移植是治療各種終末期肝病的終極手段，肝移植技術的出現既為肝癌患者治療提供了新理念和希望，也為如何合理治療肝癌帶來了新問題和矛盾，來自中國肝移植註冊系統（CLTR）的數據顯示，我國大陸地區已登記的肝移植手術中，因肝癌接受肝移植的比例接近50%，這一比例遠遠高於歐美國家，後者僅為5-10%，當然這也是由於我國肝癌發病人數較多的緣故。
因此，嚴格把握肝癌肝移植的選擇標準、儘可能預防和降低術後腫瘤復發和轉移、促進我國肝癌肝移植健康有序發展，進一步提高患者生存率是移植醫生應該關注的焦點。
一、肝癌肝移植的選擇標準在不斷演變
與世界其他國家一樣，現階段我國供體來源嚴重短缺，為保證供肝得到最有效的利用，提高肝移植患者的總體生存率，已經不可能不加選擇地為晚期肝癌患者實施肝移植手術。肝癌肝移植選擇標準的演變過程實際上反映了人們對腫瘤的認識過程，無論是哪種標準，其目的都是通過滿足某些條件以使肝癌肝移植獲得可以接受的長期存活率，使短缺的供體能夠得到更公平的分配。
1996年出現的第一個全球肝癌肝移植標準——Milan標準，基本與巴塞羅那肝癌分期（BCLC）中對早期肝癌的定義吻合，主要包括腫瘤的大小和數目，這可以通過術前影像學檢查即可實現肝癌的分期，也是目前美國器官移植分配網（UNOS）用於供肝分配的標準，在世界範圍內也得到廣泛接受。美中不足的是，Milan標準相對比較嚴格，因此後來又相繼出現了很多超越了Milan標準的肝癌肝移植適應證，包括改良TNM標準、UCSF標準，我國學者也提出了“杭州標準”和“上海復旦標準”，以及最近出現的up-to-seven標準。按照這些標準實施肝移植，也基本可以達到與Milan標準接近的效果，相信以後還會出現更多、更能準確預測患者預後的肝癌肝移植標準。
目前國際上肝癌肝移植的長期生存率基本與良性肝病接近，但我國則遠未達到這一水平，肝癌肝移植的3年和5年生存率分別只有53.0%和46.8%，顯著低於非肝癌肝移植的73.0%和69.6%（p<0.001），腫瘤5年總體累積複發率達36.7%。究其原因還是在於不符合Milan標準的受體比例超過50%，特別是有近40%的患者已合併腫瘤血管侵犯，這在不少標準中已被列為肝移植禁忌症。因此，要想縮小我國肝癌肝移植與國際間的差距，嚴格按照標準選擇合適的肝癌肝移植受體是第一步。
二、對於可切除的肝癌，是選擇肝切除還是選擇肝移植？
來自我國衛健委的數據顯示，每年我國需要肝移植和實際實施肝移植的例數比高達100：1，與我國每年新發超過40萬例肝癌的巨大數量相比，真正能接受肝移植的肝癌患者少之又少，另外肝移植還要受到技術及費用等限制，因此在我國大部分地區不宜將肝移植作為可切除肝癌的首選治療，絕大多數的肝癌患者仍將依賴傳統肝切除。
由於我國多數肝癌患者合併肝硬化，肝臟儲備功能的不足和腫瘤多中心生長使肝切除手術的根治性和安全性受到影響，肝移植治療肝癌的優點則在於不僅可徹底切除腫瘤，同時不受肝臟儲備功能的限制，對門靜脈高壓症等多種合併症也有改善作用。然而，這並不意味著所有的肝癌患者都需要接受肝移植，從現有資料分析，對於合併肝功能衰竭的小肝癌患者毫無疑問應首先選擇肝移植，但對於那些可切除的早期肝癌患者，兩種治療方法的結果相差不大。
對於肝功能良好的肝癌患者可先行肝切除，如果術後出現肝內腫瘤復發或肝功能衰竭可再行肝移植，即補救性肝移植或二期肝移植，文獻報道近80%的肝切除後肝癌復發者仍適合肝移植，與一期肝移植的效果相比，肝切除後補救性肝移植的術中出血量及手術時間無明顯增加，術後生存率無明顯差異，無瘤生存率接近；但也有人提出，肝切除後再進行補救救性肝移植的手術死亡率和腫瘤複發率較高，因此認為一期肝移植是早期肝癌的最佳選擇。目前尚缺乏對這兩種手術效果的大樣本隨機對照研究證據，對於早期肝癌患者到底應選擇肝移植還是肝切除治療的爭論還會長期存在。
如果拋開肝移植和肝切除孰優孰劣的問題，從另一個角度來看，肝癌患者在等待肝移植過程中會因腫瘤進展而失去肝移植機會，選擇肝切除可使相當一部分患者長期不出現腫瘤復發或在很長時間後才復發，這在一定程度上部分緩解了供體短缺的問題，同時補救性肝移植可以推遲患者使用免疫抑制劑的時間，減少肝移植相關併發症的發生，也減輕了患者的經濟壓力。因此，對於可切除的肝癌患者，可將肝切除與補救性肝移植有機結合，而非將二者對立起來，肝切除後在必要時進行補救性肝移植應作為治療可切除肝癌的重要策略，在我國更應如此。
三、活體肝移植治療肝癌需要慎重和嚴格管理
活體肝移植自上世紀八十年代末期出現以來，迄今全球已完成數萬例，在日本、韓國、我國香港和臺灣地區，活體肝移植的數量超過總體移植數量的一半以上，由於活體肝移植供體來自親屬，其治療肝癌的優點主要表現為患者等待供體時間大幅縮短，雖然國外有一些報道認為活體肝移植對於進展期肝癌也可獲得較好的生存情況，但目前公認的觀點是：預期受體預後良好是活體肝移植必須遵循的原則，即活體肝移植受體應該在移植術後獲得良好的治療結果，否則供體就沒有必要冒著巨大的風險去捐獻肝臟。
在我國，對於晚期肝癌患者，由於存在肝癌復發的較大風險，一般不應建議實施活體肝移植；另外活體肝移植不宜作為我國現階段解決供體器官短缺的主要方法，可通過各種其他途徑，包括高齡、脂肪肝、無心跳供體等邊緣供體，甚至乙肝表面抗原陽性的供體來擴大器官來源。
四、肝癌肝移植腫瘤復發的預測和防治
用於預測肝癌肝移植術後復發的指標除腫瘤大小、數量和有無血管侵犯外，有關腫瘤生物學特性對肝癌肝移植預後的研究也越來越受到重視。已經證實，術前AFP水平對患者預後會產生重要影響，術前AFP水平越高則術後腫瘤越容易復發。
肝癌肝移植術後使用免疫抑制藥物與腫瘤復發密切相關，免疫抑制藥物的長期使用和血藥濃度過高均可增加腫瘤復發的幾率，目前已證實激素和高濃度鈣神經素抑制劑（FK506）都會促進腫瘤復發；西羅莫司（Sirolimus）可通過抗腫瘤新生血管形成來抑制腫瘤復發，國內報道雖未發現複發率降低，但證實其能夠抑制腫瘤的生長速度並延長帶瘤生存時間；因此，應謹慎選擇肝癌肝移植術後免疫抑制方案 ，我們推薦免疫抑制藥物的使用原則是，在不發生排斥反應的前提下，早期撤除激素，在維持期間儘量減少免疫抑制藥物的種類和用量。
有關肝癌肝移植術後腫瘤復發的防治手段較多，一般多采取圍手術期綜合方法，包括在等待肝移植期間的輔助化療、肝動脈插管栓塞化療、經皮射頻消融或無水酒精注射等方法來控制腫瘤進展，這樣做的效果是既可減少等待供體期間受體的脫落率，也可使本來無肝移植條件的肝癌患者因腫瘤縮小而有可能獲得移植機會。
如果肝移植術後已經出現腫瘤復發，對於能夠切除的肝內外孤立復發灶應積極手術切除，對於難以手術切除的多發病灶可考慮射頻消融、介入治療或二次肝移植，我們已經觀察到不少通過上述治療後長期生存的患者，一些患者在二次肝移植後得到治癒，但多數腫瘤復發患者的預後不好，對於腫瘤復發的治療仍然是一個難題。
五、加強肝移植患者的隨訪和登記管理
中國肝移植註冊系統（CLTR）是由我國大陸數十家較大的肝移植中心於2005年發起成立，負責登記中國大陸進行的所有肝臟移植手術，並於2008年5月獲得國家衛健委正式授權作為國家肝移植登記系統，目前是僅次於美國和歐洲的全球第三大肝移植註冊系統。
隨著我國長期存活的肝移植患者數量逐漸增多，肝移植術後長期管理和遠期併發症的處理也不容忽視，肝移植術後遠期併發症包括慢性排斥反應、腎功能損害、原發疾病復發、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、骨質疏鬆、神經併發症、新發惡性腫瘤等，涉及到多個學科，單純依靠移植外科醫生難以達到理想治療效果，需要與內科、影像科、介入科、藥劑科等在內的多學科加強交流與合作，提高肝移植患者的遠期管理水平。
結語
綜上所述，我國肝移植歷經數十年的發展已取得了令世人矚目的成績，特別是進入二十一世紀以來，肝移植無論在數量還是質量上都得到長足的進步，但與國際水平之間的差距也是顯而易見的，需要我們認真對待並積極採取措施，特別是肝癌肝移植對於肝移植總體來講十分重要，需要我們進一步嚴格掌握受體選擇標準，提高圍手術期管理和輔助治療水平，建立個體化免疫抑制方案，加強術後抗轉移復發機制的研究，保證我國肝癌肝移植的健康有序發展。
英文標題
Promoting the healthy and orderly development of liver transplantation for liver cancer in our country
【關鍵詞】肝移植；肝癌
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